Организация проведения, содержание констатирующего эксперимента

Констатирующий эксперимент включал два блока исследований. Обе группы детей участвовали в 2 блоках эксперимента.

ПЕРВЫЙ БЛОК. Исследование неречевых процессов (мануального и артикуляционного праксиса).

В эксперименте участвовали все дети из экспериментальной и контрольной групп. В исследовании использовалась методика контроля моторных функций различных отделов плечевого пояса (пальцевого, кистевого, лучезапястного, локтевого, ручного и плечевого праксиса) посредством применения австрийского аппарата PABLO SYSTEM. Указанный прибор разработан для диагностики и коррекции моторного развития, коррекции нарушений крупной и мелкой моторики плечевого пояса. Применяется в клинической реабилитационной медицине, реабилитационных центрах.

Прибор легко присоединяется к ПК с помощью порта и сенсорной ручки, необходимо лишь программное обеспечение, которое может использоваться только в комбинации с датчиком Pablo. Достоинством данного прибора является широкий спектр опций оценки и терапии, которые могут быть выбраны пользователем в соответствии с особенностями моторики пациента или желаемой оценкой.

В основном программное обеспечение является наглядным и само обучает пользователя работе с устройством. Прибор необходим для оценки функциональных возможностей верхних конечностей в начале, в процессе и по окончанию терапии с помощью специальных протоколов, которые программа составляет и заполняет автоматически при проведении интерактивных игр, заложенных в систему.

Целевой группой применения PABLO SYSTEM являются лица с ОВЗ: неврологические, ортопедические и педиатрические больные с дефицитом контроля движений верхних конечностей, применения и контроля силы, точности, координации и баланса моторики.

Для нашего исследования мы применили указанный аппарат с целью выявления возможной корреляции между двигательными нарушениями детей-дошкольников с ДЦП и уровнем речевых расстройств, присущих данной группе больных, в соответствии с выдвинутой нами гипотезой.

Прибор имеет диагностическую и развивающую направленность, для чего используются следующие характеристики системы:

• § Датчик силы кисти (сгибание и разгибание).
• § Датчик силы пальцев (щипковое и боковое удержание, трехточечное удержание).
• § Датчик диапазона движений руки (пронация, супинация плечевого, локтевого и лучезапястного суставов).
• § Оценка и сравнение силы верхних конечностей (правой и левой).
• § Интерактивная тренировка движений с аудиовизуальным ответным сигналом.

Необходимо подчеркнуть следующие характеристики программного обеспечения:

• § Панель инструментов для оценки.
• § Оценка силы кисти при сгибании и разгибании.
• § Оценка изометрической силы для каждого пальца.
• § Объем движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах.
• § Интерактивный модуль терапии с усиленной обратной связью.
• § Различные модули терапии для тренировки более развитой двигательной способности.
• § Тренировка с учетом индивидуальной задачи с мотивационным аспектом.
• § Когнитивные и координационные задачи с усиленной обратной связью.
• § База данных, включая детальную историю терапии и данные оценки для каждого пациента.
• § Генератор отчетов для ведения документации данных оценок и терапии.

При спастической диплегии и гемипарезе отмечаются выраженные дисфункции субкортикальных отделов, которые проявляются в замедленности (адинамии) действий, утомляемости, флуктуации (колебаниях) работоспособности, инертности мышления и действий. В связи с этим PABLO SYSTEM представляет большой интерес, так как восемь терапевтических модулей (встроенных игровых тренажеров) обеспечивают максимальную концентрацию на задании и мотивацию к выполнению диагностических заданий и коррекционных упражнений.

ПЕРВАЯ СЕРИЯ. Исследование сформированности объемных движений в плечевом отделе верхних конечностей Исходя из биомеханических закономерностей, обеспечивающих полноценное функционирование мелкой моторики, следует подчеркнуть следующее. Для мышц, выполняющих роль мышц-стабилизаторов кисти необходима опора. Эту опору данные мышцы находят в вышележащих отделах. Такая цепь включается вплоть до пояса верхних конечностей, который, как известно, состоит из лопатки и ключицы, представляя собой конструкцию в виде разомкнутого, а значит нестабильного круга. В биомеханике такая конструкция именуется кинематической цепью. Стабильность же этой конструкции придает напряжение мышц пояса верхних конечностей, прежде всего ромбовидных, как бы замыкающих этот условный круг.

С помощью системы Pablo можно измерить антеверсию и абдукцию указанных мышц плечевого сустава обеих рук: сначала — более сохранной, затем — более пораженной.

Исследовалась сформированность динамического праксиса (переключение с предшествующего движения на последующее в автоматизированном режиме).

Задание 1. Оценка возможностей отведения/приведения руки в плечевом суставе из нижнего положения в направлении вперед/вниз.

Процедура и инструкция: ребенка просят принять вертикальное положение (встать), захватить кистью подключенный датчик и осуществить движение рукой в направлении строго перед собой снизу-вверх до положения руки над головой (для измерения антеверсии). Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же». (Следует отметить, что перед началом исследования проводится оптико-кинестетическая проба: ребенок пробует сделать все далее требуемые движения с еще неподключенным датчиком для привыкания к проведению требуемых движений.).

Цель: определить возможность и физические условия отведения/приведения плечевого сустава в фронтальном повороте (антеверсию), наблюдаются ли затруднения в данном задании, что в свою очередь свидетельствует о возможных нарушениях работы ромбовидной мышцы — базы для создания вертикального объемного движения и создания кинематической цепи.

При выполнении заданий первого блока, касающихся мануального праксиса, мы выбрали следующие критерии оценки:

• 5 баллов — достаточный объем изолированных движений без синкинезий, напряжения мышц лица, задержки дыхания;
• 4 балла — достаточный объем изолированных движений с синкинезиями второй руки, напряжением мышц лица;
• 3 балла — достаточный объем изолированных движений с синкинезиями второй руки, напряжением мышц лица, задержкой дыхания;
• 2 балла — недостаточный объем изолированных движений с синкинезиями второй руки, напряжением мышц лица, задержкой дыхания;
• 1 балл — невозможность выполнить движение.

Задание 2. Оценка возможностей отведения/приведения руки в плечевом суставе из нижнего положения в направлении вверх/вниз.

Процедура и инструкция: ребенка просят принять вертикальное положение (встать), захватить кистью подключенный датчик, прижать руку вдоль тела и осуществить движение рукой в направлении строго в сторону от себя (снизу-вверх) до положения руки над головой (для измерения абдукции). Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же».

Цель: исследовать возможность и физические условия отведения/приведения плеча в профильном повороте (абдукцию), наблюдаются ли затруднения в данном задании, что в свою очередь свидетельствует о возможном дефиците динамических возможностей.

ВТОРАЯ СЕРИЯ. Исследование объема движений предплечья при сгибании/разгибании в локтевом суставе.

Задание 1. Оценка возможностей отведения/приведения предплечья в локтевом суставе из нижнего положения в направлении в сторону, вверх/вниз

Процедура и инструкция: ребенка просят принять вертикальное положение (встать) с перпендикулярной позицией рук, захватить кистью подключенный датчик, осуществить максимально возможные подъемы предплечья вверх. Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же».

Цель: Определить возможность и физические условия отведения/приведения предплечья фронтальном повороте для оценки базового потенциала изолированных движений в данном отделе.

Задание 2. Оценка возможностей пронации/супинации предплечья в локтевом суставе.

Процедура и инструкция: ребенка просят принять вертикальное положение (встать) с перпендикулярной позицией рук, захватить кистью подключенный датчик, осуществить максимально возможные повороты предплечья вдоль внутренней оси от лучезапястного до локтевого сустава. Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же».

Цель: Определить возможность и физические условия пронации/супинации предплечья в локтевом суставе.

ТРЕТЬЯ СЕРИЯ. Исследование объема движений кисти руки при сгибании/разгибании в лучезапястном суставе.

Задание 1. Оценка возможностей отведения/приведения при тыльном сгибании по вертикальной оси.

Процедура и инструкция: ребенка просят принять вертикальное положение (встать) с перпендикулярной позицией рук, захватить кистью подключенный датчик, осуществить максимально возможные тыльные сгибания локтевые/лучевые повороты. Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же».

Цель: Определить возможность и физические условия тыльных сгибаний.

Задание 2. Оценка возможностей локтевых/лучевых поворотов кисти по горизонтальной оси.

Процедура и инструкция: ребенка просят принять вертикальное положение (встать) с перпендикулярной позицией рук, захватить кистью подключенный датчик, осуществить максимально возможные локтевые и лучевые повороты. Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же».

Цель: Определить возможность и физические условия локтевых/лучевых поворотов.

ЧЕТВЕРТАЯ СЕРИЯ. Измерение изометрической силы мышц органов дистальных отделов руки.

Задание 1. Оценка силы цилиндрического удержания кисти.

Процедура и инструкция: ребенка просят принять вертикальное положение (сесть) с перпендикулярной позицией рук, захватить кистью подключенный датчик, осуществить максимально возможные сжатия датчика и удержать его в этом положении несколько секунд. Дается инструкция:

«Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же». Динамические шкалы на мониторе компьютера отображают действительную силу удержания. Цель: Определить возможность и физические условия движений кисти, нацеленных на сжатие датчика.

Задание 2. Оценка силы цилиндрического выпрямления кисти.

Процедура и инструкция: после максимального сжатия датчика и удержания его в этом положении ребенка просят разжать пальцы руки, стараясь растянуть ремни, удерживающие датчик на руке. Дается инструкция:

«Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же». Динамические шкалы на мониторе компьютера отображают при этом действительную силу разгибания кисти.

Цель: Определить возможность и физические условия движений кисти, нацеленных на выпрямление.

Задание 3. Оценка силы щипкового удержания.

Процедура и инструкция: ребенка просят в позиции сидя сжать двумя подушечками пальцев тонкие пластины, имеющиеся на датчике. Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же». Динамические шкалы на мониторе компьютера отображают при этом действительную силу кинетики соответствующих пальцев. Измерение проводится между:

• — первым и вторым пальцами;
• — первым и третьим пальцами;
• — первым и четвертым пальцами;
• — первым и пятым пальцами.

Цель: Определить динамические возможности движений пальцев, нацеленных на щипковый захват и удержание в нем.

Задание 4. Оценка силы бокового удержания.

Процедура и инструкция: ребенка просят в позиции сидя сжать подушечкой первого и фалангой другого пальца тонкие пластины, имеющиеся на датчике. Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же». Динамические шкалы на мониторе компьютера отображают при этом действительную силу кинетики соответствующих пальцев. Измерение проводится между:

• — первым и вторым пальцами;
• — первым и третьим пальцами;
• — первым и четвертым пальцами;
• — первым и пятым пальцами.

Цель: Определить динамические возможности мышц отдельных фаланг пальцев, нацеленных на боковой захват и удержание в нем.

Задание 5. Оценка силы межпальцевого захвата.

Процедура и инструкция: измерение силы межпальцевого удержания производится примерно таким же образом, как и боковой захват. Однако есть принципиальное отличие: датчик необходимо сжать выпрямленными пальцами. Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же». Динамические шкалы на мониторе компьютера отображают при этом действительную силу кинетики соответствующих пальцев. Измерение проводится между вторым и третьим пальцами. Измерения между третьим и четвертым, четвертым и пятым пальцами являются для детей с ДЦП не показательными по причине очень низкого динамического потенциала изолированных движений этих пальцев, а также выраженных гипои гиперостезий на них.

Цель: Определить динамические возможности мышц предплечья, отвечающих за сжатие пальцев.

Задание 6. Оценка силы захвата пальцами в трех точках.

Процедура и инструкция: измерение силы межпальцевого удержания производится примерно таким же образом, как и боковой захват. Однако есть принципиальное отличие: датчик необходимо сжать между большим пальцем с одной стороны и указательным, и средним пальцами, с другой стороны. Дается инструкция: «Посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же».

Цель: Определить динамические возможности мышц предплечья при щепотном сжатии пальцев.

ПЯТАЯ СЕРИЯ. Исследование артикуляционного праксиса, состояния кинестетической (статической) и кинетической (динамической) координации при выполнении синхронных и асинхронных движений, глаз и руки.

Оборудование: стол, настенное зеркало.

Задание 1. Исследование кинестетического артикуляционного праксиса.

Процедура и инструкция: ребенку дается инструкция: «Послушай название упражнения, посмотри, как я делаю, затем повтори». Испытуемый повторяет за логопедом артикуляционные упражнения в статике.

• — улыбочка;
• — трубочка;
• — заборчик;
• — лопаточка;
• — иголочка;
• — горка;
• — парус;
• — грибок.

Цель: исследовать точность движений, а также готовность к артикуляции органов периферического речевого аппарата, способность удерживать артикуляционный уклад. Нарушения в выполнении этого упражнения свидетельствуют о незрелости мозолистого тела, отдельных участков головного мозга (центрально-теменных отделов коры).

При выполнении задания мы выбрали следующие критерии оценки:

• 5 баллов — поза выполнена точно; 4 балла — поза выполнена неточно;
• 3 балла — наличие синкинезий (сопутствующих движений губами, челюстью и т. д.);
• 2 балла — поза выполнена неточно и удерживается не более 2 секунд; 1 балл — невозможность выполнить движение;

Задание 2. Исследование переключаемости с одного артикуляционного уклада на другой, а также динамической координации речевого аппарата (скорости и точности смены поз).

Процедура и инструкция: ребенку дается инструкция: «Послушай название упражнения, посмотри, как я делаю, затем повтори». Испытуемый повторяет за логопедом смену артикуляционных укладов:

• — заборчик-трубочка;
• — лопаточка-иголочка;
• — горка-парус;
• — часики-качели;
• — лошадка.

Цель: определить динамику обучения ритмизации, построению, удержанию серийно организованных движений в процессе обследования. Выполнение пробы затруднено у детей с левополушарной недостаточностью, что характеризует нарушения в ритмо-временной специализации, координировании порядка сложных движений, которые требуются для воспроизведения таких сложных речевых актов, как воспроизведение слов со сложной слоговой структурой.

При выполнении задания мы выбрали и адаптировали следующие критерии оценки:

• 5 баллов — выполняются посменно и много раз оба задания, хорошее переключение с одной позы на другую;
• 4 балла — переключаемость с одной позы на другую менее дифференцированно выражена;
• 3 балла — переключаемость с одной позы на другую сопровождается синкинезиями или быстро истощается;
• 2 балла — выполняется только простая ориентировка; 1 балл — не выполнено ни одного задания.

Задание 3 Исследование кинетической координации при синхронном движении пальцев рук и органов речевого аппарата.

Процедура и инструкция: ребенку дается инструкция: «Поиграем в игру „Чистим зубки“ — посмотри, как я делаю движения, затем сделай так же». Испытуемый выполняет следующие движения:

• а) язык имитирует чистку зубов, а указательный палец ведущей руки движется синхронно с языком в том же направлении;
• б) язык имитирует чистку зубов, а указательный палец ведущей руки движется асинхронно с языком — в противоположном направлении.

Каждое задание для очевидности результата требует 6 повторов.

Цель: оценить ритмичность движений и способность синхронно сменять направление движения языка и руки в одном и противоположных направлениях — наличие синкинезий, серьезных затруднений может свидетельствовать о нарушениях работы двигательных систем мозга.

При выполнении задания мы выбрали и адаптировали следующие критерии оценки:

• 5 баллов — все движения выполняются точно, ритмично, законченно; 4 балла — выполняются все движения, но точность неполная.
• 3 балла — точность, ритмичность, законченность отдельных движений отсутствуют;
• 2 балла — точность, ритмичность, законченность всех движений отсутствуют, при выполнении отмечаются синкинезии;
• 1 балл — серьезные затруднения, невозможность выполнить задание.

Задание 4. Исследование реципрокной координации движений языка и грубой кинетической организации движений рук.

Процедура и инструкция: ребенку дается инструкция: «Поиграем в игру „Часики“: посмотри за моими движениями и послушай, как ты будешь выполнять движения».

Испытуемый выполняет следующие движения: сидя за столом, вытянуть вперед ведущую руку с зажатым в кулак карандашом, по команде — рука движется влево по горизонтали, а язык — вправо, далее — наоборот.

Цель: проверить сформированность одновременных и реципрокных координаций тела, межполушарных взаимодействий, необходимых для становления речедвигательных функций.

При выполнении задания мы выбрали и адаптировали следующие критерии оценки:

• 5 баллов — движения точны, ритмичны, законченны; окончание движения строго в противоположных направлениях;
• 4 балла — движения недостаточно точны, окончание движения — не в фиксированных положениях
• 3 балла — наличие синкинезий;
• 2 балла — после 1−2 правильных движений язык и рука движутся хаотично по отношению друг к другу;
• 1 балл — серьезные затруднения, невозможность выполнить задание.

ВТОРОЙ БЛОК. Исследование речевых процессов В основы логопедии заложен принцип системного подхода в коррекции речевых нарушений, и для исследования сформированности звуко-слоговой структуры мы традиционно придерживались классификации слоговых рядов, которые выделяет А. К. Маркова [34]. Автор констатирует, что овладение слоговым составом слова не стоит в прямой зависимости от овладения отдельными звуками. Неумение воспроизвести слоговую структуру слова удерживается дольше, чем недостатки произношения отдельных звуков. При этом изолированное произнесение звука и произнесение его в составе слова представляют для ребенка с ДЦП задачи разной трудности. Даже при наличии правильного произнесения отдельных звуков (в изолированном положении) слоговая структура слова, состоящая из этих звуков, воспроизводится ребенком искаженно.

Причем чем сложнее слоговые структуры, тем многочисленнее искажения звуков, т. е. умение произнести имеющиеся звуки в составе слов, тесно связано с уровнем сложности слоговой структуры. Воспроизведение заданной ребенку слоговой структуры (в отношении числа слогов и ударности) не зависит от дефектности звуков, входящих в нее: если ребенок воспроизводит слоговую структуру из правильно произносимых звуков, то он правильно произносит ее и из дефектных.

Инструментарий исследования для второго блока эксперимента В эксперименте исследовались возможности воспроизведения дошкольниками с цереребральным параличом речевого материала, который был специально подобран из слов каждого из 13 типов слоговой структуры (А.К. Маркова) по возрастающей степени сложности с добавлением в конце 14-й категории слов со сложной слоговой структурой, предложенной С. Е. Большаковой [9]:

• 1. двусложные слова из открытых слогов: вата, ноты, пила, муха, рыба, весы;
• 2. трехсложные слова из открытых слогов: машина, малина, корова, собака, лопата, панама;
• 3. односложные слова, представляющие собой закрытый слог: кот, дом, рак, мак, нож, мяч;
• 4. двусложные слова с одним закрытым слогом: лимон, петух, банан, мешок, веник, замок;
• 5. двусложные слова со стечением согласных в середине слова: банка, ведро, кепка, лампа, туфли, сумка;
• 6. двусложные слова с закрытым слогом и стечением согласных: чайник, клубок, фартук, стакан, медведь, рюкзак;
• 7. трехсложные слова с закрытым слогом: помидор, самолет, барабан, молоток, телефон, самовар
• 8. трехсложные слова со стечением согласных: бабочка, рубашка, подушка, улитка, ботинки, куртка;
• 9. трехсложные слова со стечением согласных и закрытым слогом: автобус, светофор, цыпленок, вертолет, карандаш, пистолет;
• 10. трехсложные слова с двумя стечениями согласных: матрешка, перчатки, ласточка, игрушки, винтовка, кисточка;
• 11. односложные слова со стечением согласных в начале и в конце слова: флаг, слон, хлеб, танк, мост, ключ;
• 12. двусложные слова с двумя стечениями согласных: звезда, кружка, кресло, свекла, кнопка, клетка;
• 13. четырехсложные слова из открытых слогов: кукуруза, паутина, черепаха, гусеница, пуговица, самокаты;
• 14. слова со сложной слоговой структурой: велосипед, полотенце, милиционер, сковорода, телевизор, мотоцикл.

Процедура и инструкция: ребенку предлагается назвать денотат, изображенный на картинке (для исследования выбраны все денотаты, которые хорошо знакомы детям). Ребенку предлагается выполнить инструкцию:

«Назови предмет, который изображен на этой картинке». Исследование проводилось в отдельности по каждой категории сложности слоговой структуры слова.

После проговаривания (соотнесения с денотатом) слов каждого слогового ряда проводился подсчет количества ошибок по следующим типам нарушений звуко-слоговой структуры:

• 1) Усечения слогового контура слова (элизия) за счет выпадения целого слога или нескольких слогов, или слогообразующей гласной (например, «весипед» или «сипед» вместо «велосипед»).
• 2) Выпадения одного из рядом стоящих согласных при их стечении, а иногда и нескольких звуков (например, «атобус» вместо «автобус»).
• 3) Диффузная замена одной согласной на другую.
• 4) Диффузная замена одной гласной на другую.
• 5) Перестановки согласных (смена мест согласных) при их стечении (например, «ветралет» вместо «вертолет»).
• 6) Инертное застревание (персеверации) на каком-либо слоге (например, «папама» вместо «панама»). Особенное внимание обращалось на персеверацию первого слога, поскольку она может перерасти в заикание.
• 7) Уподобления (антиципации) одного слога другому (например, «мимидор» вместо «помидор»).
• 8) Добавления лишней слогообразующей гласной (итерации) на стыке согласных, за счет чего увеличивается количество слогов (например, «кабалук» вместо «каблук»).
• 9) Нарушения последовательности слогов в слове (например, «калабук» вместо «клубок»).
• 10) Слияния частей слов или слов в одно (контаминации) (например, «персин» — персик и апельсин).

При выполнении задания нами были предложены следующие критерии оценки:

• 5 баллов — правильное проговаривание слов, полная сохранность звуко-слоговой структуры всех слов исследуемой категории;
• 4 балла — одна ошибка в воспроизведении звуко-слоговой структуры слов исследуемой категории;
• 3 балла — две ошибки в воспроизведении звуко-слоговой структуры слов исследуемой категории;
• 2 балла — три ошибки в воспроизведении звуко-слоговой структуры слов исследуемой категории;
• 1 балл — при воспроизведении звуко-слоговой структуры слов исследуемой категории насчитывается более 3 ошибок.