Роль компонентов иммуносовспалительной и нейрогормональной активации в формировании хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью

Актуальность исследования.

В настоящее время считается доказанным, что ишемическая болезнь сердца является основной этиологической причиной развития хронической сердечной недостаточности. Этот вывод основан на результатах специальных эпидемиологических исследований в популяции, а также при оценке контингента больных, включенных в многоцентровые исследования по выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью. Так многоцентровых исследованиях SOLVD (Torre-Amione G. et al., 1996) и DIG (The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med., 1997) показано, что ишемическая этиология хронической сердечной недостаточности установлена у 71% больных.

Эпидемиологические исследования также свидетельствуют о существенном преобладании ишемической болезни сердца среди основных причин развития хронической сердечной недостаточности. При оценке распространенности хронической сердечной недостаточности в городе Глазго установлено, что ишемическая болезнь сердца, как причина развития, наблюдалась у 95% больных, вместе с тем в клинической практике гипертоническая болезнь чаще всего сочетается именно с ишемической болезнью сердца. В отечественном ретроспективном исследовании, проведенном в НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова, также было установлено, что ишемическая болезнь сердца в последние годы становится главной причиной развития хронической сердечной недостаточности и встречается в качестве этиологического фактора у 42,2% больных (Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю. и др., 1997), при этом «вклад» ишемической болезни сердца в общую структуру заболеваемости хронической сердечной недостаточностью постоянно увеличивается. Достаточно высокой остается смертность пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Так, многоцентровое исследование Val-HeFT показало, что смертность больных с хронической сердечной недостаточностью при использовании самых современных лекарственных средств остаётся очень высокой и через 1 год составила 12,1%, через 2 года 25,6% и через 3 года 36,2%. (Cohn J.N., 2003). По данным Института клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова, у больных с тяжёлой ХСН ежегодная смертность составила 40%, 3-х годичная — 73% (Мареев В.Ю., 1999).

Механизмов развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца может быть несколько. Самым важным из них является, безусловно, инфаркт миокарда. Внезапная «потеря» достаточно обширного участка сердечной мышцы приводит к развитию дисфункции левого желудочка, и если больной не погибает, дисфункция со временем, как правило, манифестирует симптомами сердечной недостаточности. В исследовании TRACE (Kober L. et al., 1995) установлено, что у 40% больных, перенесших инфаркт миокарда, уже в первые дни отмечалась тяжелая дисфункция левого желудочка, причем у 65% это был первый в жизни инфаркту 74% из них вскоре развилась клиническая картина сердечной недостаточности. Однако 60% больных, которым удается избежать развития дисфункции на раннем этапе заболевания, не могут считать себя в «безопасности». За обширным инфарктом следуют изменения сердечной мышцы, получившие название «ремоделирование» миокарда, влияющие в дальнейшем на развитие хронической сердечной недостаточности (Флоря В.Г., 1997). (.

В тоже время вопрос участия компонентов нейрогормональной и иммуновоспалительной систем в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности у многих исследователей сомнения не вызывает (Визир В.А. и соавт., 2000; Воронков J1.Г., 2001; Feldman A.M., 2000; Kubota Т. et al., 2000; McTiernan C.F.et al., 2000), при этом в прогрессировании хронической сердечной недостаточности большая роль отводится системе провоспалительных цитокинов (Беленков Ю.Н.и соавт., 2001; Sharma R. et al., 2000). Вместе с тем в доступной к изучению литературе не освещен вопрос о роли провоспалительных цитокинов в формировании синдрома сердечной недостаточности на разных стадиях процесса, а также особенностей динамики фактора некроза опухолей альфа (ФНОа), интерлейкина 1 бета (Ил -10) и интерлейкина 6 (Ил -6) в зависимости от степени выраженности клинических проявлений хронической сердечной недостаточности. При этом остается открытым вопрос о перекрестном и, возможно взаимоотягощяющем влиянии нарушений сосудодвигательной функции эндотелия, изменений состояния нейрогуморальной системы, а также компонентов иммуновоспалительной активации на прогрессирование хронической сердечной недостаточности. До конца не определена возможность интеграции методов определения активности ФНОа, Ил -1(5 и Ил -6 в диагностическую концепцию хронической сердечной недостаточности.

Прогрессивное увеличение числа больных с хронической сердечной недостаточностью, неблагоприятный прогноз заболевания, увеличение числа госпитализаций из-за обострения хронической сердечной недостаточности, неудовлетворительное качество лечения, постоянный и неуклонный рост затрат на лечение и профилактику хронической сердечной недостаточности (Агеев Ф.Е. и соавт., 2000; Насонов Е. Л., Самсонов М. Ю., 2000) безусловно приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Статистические исследования свидетельствуют о неуклонном росте числа случаев хронической сердечной недостаточности во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации. В настоящее время хронической сердечной недостаточности страдает 12% населения в экономически развитых странах мира (Мареев В.Ю., 2002). Распространенность клинически выраженной хронической сердечной недостаточности в популяции не менее 1,8−2,0%, среди лиц старше 65 лет частота встречаемости хронической сердечной недостаточности возрастает до 6−10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. По данным эпидемиологического исследования Общества специалистов сердечно-сосудистой недостаточности распространенность хронической сердечной недостаточности в России достигает 4 — 5%, что соответствует 6 — 7 миллионам человек (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003).

Серьезную не только медицинскую, но и социальную проблему представляет лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью, требующее огромных экономических затрат. Прямые затраты на лечение больных с хронической сердечной недостаточностью в США оцениваются в 20−40 миллиардов долларов в год (ВпБкпу М.Я., 2000), Крупномасштабное исследование по применению ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, проведенное в России («ЭПОХА»), показало, что 62,5% затрат составляет оплата госпитального лечения из-за обострения ХСН и только 24,5% стоимости терапии приходится на лекарства (Беленков Ю.Н.и соавт., 2003).

Таким образом, хроническая сердечная недостаточность является одной из важнейших проблем в кардиологии и требует дальнейшей детализации современных представлений о механизмах формирования и закрепления основных патогенетических звеньев патологического процесса, уточнения аспектов диагностической концепции, а также поиска новых терапевтических мишеней.

Цель исследования: провести оценку состояния компонентов иммуновоспалительной и нейрогормоналыюй активации, а также сосудодвигательной функции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью, осложненных развитием хронической сердечной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Исследовать уровень провоспалительных цитокинов фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1 бета, интерлейкина 6, а также аргинин-вазопрессина, альдостерона в сыворотке крови, и состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью зависимости от стадии и функционального класса хронической сердечной недостаточности. *.

2. Изучить связь уровня провоспалительных цитокинов фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1 бета, интерлейкина 6, аргинин-вазопрессина, альдостерона в сыворотке крови, состояния сосудодвигательной функции эндотелия и клинических проявлений хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью.

3. Оценить связь уровня фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1 бета, интерлейкина 6 в сыворотке крови и состояние систолической функции у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью в зависимости от стадии и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

4. Разработать диагностическую модель II, III и IV функциональных классов хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью без применения тестов с физической нагрузкой.

Научная новизна исследования. По результатам собственных исследований впервые дана комплексная оценка связи клинических проявлений хронической сердечной недостаточности и активации системы провоспалительных цитокинов, компонентов нейрогуморальной системы, а также нарушения сосудодвигательной функции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью, впервые показана диагностическая значимость повышенного уровня интерлейкина 1 бета в сыворотке крови на ранних этапах развития хронической сердечной недостаточности. Установлена связь между повышенным уровнем провоспалительных цитокинов интерлейкина 1 бета, фактора некроза опухолей альфа и формированием систолической дисфункции левого желудочка на ранних стадиях заболевания. Предложена диагностическая модель функционального класса хронической сердечной недостаточности без применения тестов с физической нагрузкой. Также в работе проведено сопоставление некоторых клинических, структурно-функциональных, метаболических показателей в зависимости от стадии и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью, установлена связь между уровнем фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1 бета, интерлейкина 6, альдостерона, аргинин-вазопрессина сыворотки крови и клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности.

2. У больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью, осложненных хронической сердечной недостаточностью I — II функционального класса развитие систолической дисфункции левого желудочка связано с повышенным уровнем фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1 бета в сыворотке крови.

3. У больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью, осложненных хронической сердечной недостаточностью III — IV функционального класса установлена связь повышенного уровня фактора некроза опухолей альфа в сыворотке крови и выраженностью клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.

4. Фракция выброса левого желудочка, стадия гипертонической болезни, уровень фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1 бета в сыворотке крови являются надежными критериями при моделировании II, III и IV функциональных классов хронической сердечной недостаточности без применения тестов с физической нагрузкой.

Практическая значимость. В результате собственных исследований автором впервые установлено, что у больных на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности, развившейся вследствие ишемической болезни сердца и сопутствующей гипертонической болезни, повышенный уровень фактора некроза опухолей альфа и интерлейкина один бета сыворотки крови может быть использован для определения риска развития систолической дисфункции левого желудочка, при этом показано, что повышенный уровень фактора некроза опухолей альфа на поздних стадиях хронической сердечной недостаточности является дополнительным критерием тяжести состояния больного. Предложенная автором диагностическая модель является высокоинформативной и рекомендована к использованию в повседневной практике для моделирования II, III и IV функциональных классов хронической сердечной недостаточности развившейся вследствие ишемической болезни сердца и сопутствующей гипертонической болезни без применения тестов с физической нагрузкой.

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической и научной работе 1 Кафедры и клиники терапии усовершенствования врачей, в лекционных циклах, семинарских занятиях по циклу кардиология для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей факультета руководящего медицинского состава.

Апробация и публикация материалов исследования. По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ. Основные результаты и положения работы доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», г. Санкт-Петербург 2005 год, научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний и вопросы реабилитации у лиц пожилого и старческого возраста — жителей блокадного Ленинграда», посвященной 60-летию Победы в Великой отечественной войне, г. Санкт-Петербург 2005 год, Восьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», г. Москва 2006 год.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 источника: 51 отечественных и 113 зарубежных.

129 ВЫВОДЫ.

1. У больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью развитие хронической сердечной недостаточности сопровождается повышением уровня фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1 бета, интерлейкина 6, аргинин-вазопрессина и альдостерона в сыворотке крови, а так же нарушением сосудодвигательной функции эндотелия. Максимальные концентрации фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1 бета, интерлейкина 6, аргинин-вазопрессина и альдостерона в сыворотке крови определяются у больных с тяжелыми клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности, при этом вклад в развитие ХСН различных провоспалительных цитокинов на разных её- стадиях неоднороден.

2. Развитие систолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности связано с повышенным уровнем в сыворотке крови фактора некроза опухолей альфа и интерлейкина 1 бета.

3. У больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью, осложненных хронической сердечной недостаточностью, фракция выброса левого желудочка, стадия гипертонической болезни, уровень фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1 бета в сыворотке крови имеют наибольшее значение при моделировании II, III и IV функционального класса хронической сердечной недостаточности без применения тестов с физической нагрузкой.

4. У больных ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью развитие ХСН не связано с нарушением сосудодвигательной функции эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных на ранних стадиях ХСН, развившейся вследствие ишемической болезни сердца и сопутствующей гипертонической болезни, целесообразно определять уровень ФНОа и Ил -10 с целью определения повышенного риска развития систолической дисфункции левого желудочка, при этом повышенный уровень ФНОа на поздних стадиях ХСН может быть дополнительным критерием тяжести состояния больного.

2. У больных с ХСН, развившейся вследствие ишемической болезни сердца и сопутствующей гипертонической болезни, в случае невозможности применения тестов с физической нагрузкой целесообразно использовать предложенную диагностическую модель в качестве дополнительного критерия при установлении II, III и IV функциональных классов ХСН и дальнейшей оценке результатов лечения.