Клинические и социальные аспекты глазного травматизма

Клинические и социальные аспекты глазного травматизма

Фурсова Н.Ю.

Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа. Начиная с 1990 года, в России травма вышла на первое место в структуре причин инвалидности по зрению (Р.А. Гундорова и соавт., 2005).Доля поражений органа зрения в общей структуре травматических повреждений может быть весьма значительной и составлять от 2% до 15% от общего числа травм. (Е.С. Либман, 1996).

Проникающие ранения глаз, осложненные внедрением инородного тела в полость глаза, занимают значительное место (13.3%) в структуре глазного травматизма (А.М. Южаков, М. Б. Кодзов и соавт., 1997). Тяжелейшим осложнением проникающих ранений роговицы является внутриглазная инфекция, частота развития которой, по данным разных авторов, колеблется в пределах 5−24,5%, завершаясь слепотой или гибелью глаза в 28,8 — 89,4% случаев (Г.Л. Прокофьева, О. Б. Ченцова, 2000). Травмы глаза занимают ведущее место среди прочих причин инвалидизации по зрению и составляют 16,7% первичных инвалидов с колебаниями от 3,0% до 28,6% (Р.А. Гундорова и соавт., 2000; Е. С. Либман, 2003.).

Вопросы организации офтальмологической помощи продолжают оставаться в центре внимания офтальмологов и организаторов здравоохранения, поскольку повреждения органа зрения все еще остаются одной из основных причин слепоты и инвалидности. Более 70% всех больных с травмами глаза-лица, активно участвующие в трудовой деятельности. При этом более 20% больных, госпитализированных по поводу глазной травмы, выписывается из стационара с остротой зрения ниже 0,05, в том числе у 5% больных исходом травмы была энуклеация (Н.Ф. Курбанова, 2003; Р. А. Гундорова и соавт., 1986). При этом подавляющее большинство (76 — 80%) инвалидов получили травму глаз в условиях производства, будучи в молодом наиболее трудоспособном возрасте. Среди производственных травм всех локализаций травмы глаза находятся на 5-м месте и составляют 9.5%, что непропорционально много, если учесть небольшую поверхность глазных яблок по отношению к общей поверхности тела (0,15%). (В.Ф. Даниличев, 2000).

Следствием проникающего повреждения глаза являются грубые рубцы роговицы, которые нередко бывают обширными по площади и глубине. К тому же рубцы эти часто бывают сращены с радужкой, капсулой хрусталика и стекловидного тела. (Р.А. Гундорова и соавт., 2005). Замедление процессов регенерации может привести к присоединению вторичной инфекции и образованию более грубого рубца (Р.А. Гундорова, 1988; Г. Л. Прокофьева, 1998). Таким образом, решение вопросов стимуляции репаративных процессов в роговице требует разработки комплексного подхода к решению проблемы быстрого и прозрачного заживления роговицы (Б. Абдукарим, 1999). Роговица, являющаяся одной из важнейших оптических структур глаза в силу своей локализации и почти непрерывного контакта с окружающей средой, относится к наиболее уязвимому отделу глазного яблока. Травматические повреждения и заболевания роговой оболочки далеко не всегда бывают изолированными и ведут за собой изменения в других отделах глаза — конъюнктиве, склере, сосудистом тракте, а также сопровождаются ее помутнением — образованием бельма, приводящим к снижению зрения в той или иной степени (Г.Л. Прокофьева, О. Б. Ченцова, 2000). При травматическом повреждении роговицы процесс заживления проходит стадии воспаления, пролиферации и формирования рубца. От выраженности той или другой стадии зависит морфологический и функциональный исход травмы. Замедленная регенерация, выраженная воспалительная фаза раневого процесса способствует грубой пролиферации рубцовой ткани. (Г.Л. Прокофьева, О. Б. Ченцова 2000).Установлено, что инфицированные проникающие ранения глаза протекают на фоне нарушения, как общего, так и местного иммунного статуса (Л.Т. Архипова, 1985; Л. Е. Федорищева, 1993).

Одним из факторов, осложняющих течение раневого процесса, является развитие внутриглазных гнойных осложнений. Несмотря на использование всего арсенала современных антибактериальных средств, и хирургических методов лечения, инфекционные осложнения продолжают оставаться одними из наиболее тяжелых осложнений постраневого процесса (Р.А. Гундорва и соавт., 1986; Л. К. Мошетова, 1993). Одним из наиболее тяжелых осложнений проникающих ранений глаз является травматический увеит. Несмотря на современные, эффективные методы хирургического и медикаментозного лечения данное заболевание нередко приводит к слепоте, гибели глаза, а также к развитию симпатической офтальмии (В.В. Волков, 1986; Н. Д. Боброва, 1990 и др.). Изучение данной проблемы клинической офтальмологии является актуальным, так как разрешение ранних методов диагностики, прогноза характера течения заболевания позволит обеспечить своевременное назначение патогенетически ориентированного лечения и контроль за его выполнением (Т.Н. Киселева, 1995).

Выявлена зависимость симпатической офтальмии от сроков оказания ПХО: — поздняя ПХО — от 2дн. — до5 недель;

• — недостаточно квалифицированная обработка раны;
• -частое развитие осложнений: травматическая катаракта, вторичная глаукома, отслойка сетчатки и др. (А.М. Земсков, П. И. Кошелев, 2001).

Основными источниками раневой инфекции глаза являются микрофлора ранящего предмета, а также микроорганизмы, присутствующие в конъюнктивальной полости, слезном мешке. Микроорганизмы проникают в полость глазного яблока непосредственно в момент ранения, но могут попасть туда и спустя некоторое время после травмы. Не исключается возможность развития гнойного процесса в результате эндогенного инфицирования глазного яблока при общих септических и инфекционных заболеваниях, а также при наличии в организме фокальной инфекции (Р.А. Гундорова и соавт., 1986). Течение послеоперационного периода определяется выраженностью реактивных процессов, связанных как с операцией, так и с перенесенной травмой. (Н.А. Чуднявцева, 1998). В последнее время и в связи со значительным расширением диапазона фармакотерапии отмечается увеличение частоты случаев отрицательного побочного воздействия ряда медикаментов на различные органы и системы организма, в частности, на орган зрения. (Г.Л. Прокофьева, О. Б. Ченцова 2000). Интенсивное использование антибиотиков и сульфаниламидов привело к селекции устойчивых штаммов бактерий и их ассоциаций (R.W. Jons, 1994; Ю. Ф. Майчук, 1995; Г. В. Симонова, 1996). Уменьшить число этих осложнений призваны новые методы диагностики и лечения (Р.А. Гундорова и соавт., 2005).

Прежде всего, целесообразно учитывать не только патоморфологические признаки ранений, степень их тяжести, но и принимать во внимание вид и типы поражающих факторов, виды повреждений, их локализацию, отягощающие последствия, клиническое течение раневой (травматической) болезни. (Р.А. Гундорова и соавт., 2005). Проникающие ранения глазного яблока требуют четкой диагностики и адекватного лечения уже в первые часы после травмы. Но до настоящего времени не разработана технически простая скрининговая методика, позволяющая оценить характер развития травматического процесса…(А.М. Алешаев, 2003). До настоящего времени диагностика ПТУ строится преимущественно на оценке клинических симптомов (Т.А. Гюрджян., 1988; Л. К. Яхницкая., 1992) и весьма затруднительна при вялотекущих, слабо выраженных посттравматических воспалительных процессах в поврежденном глазу. Между тем, своевременность диагностики позволит исключать проведение необоснованных энуклеаций и определять направленность консервативной терапии, способствующей предупреждению серьезных осложнений прободных травм глаза. Поэтому разработка и внедрение в практику новых эффективных методов ранней диагностики, прогнозирования характера течения и исходов ПТУ остаются актуальными направлениями в офтальмотравматологии. (Г.А. Винькова, 2001). В настоящее время в офтальмологии все большее предпочтение отдается неинвазивным методам диагностики, в частности, исследованиям слезной жидкости (А.М. Алешаев, 2003; Т. Н. Киселева, 1995). Предложен метод кристаллографического и биохимического анализа изменения состава слезы, отражающие нарушение биохимических процессов различных отделов глаза на начальной стадии развития патологии, когда клинические проявления еще не выражены (А.М. Алешаев, 2003). Предложены способы прогнозирования инфекционных осложнений по выявлению иммуноглобулинов (Л.Т. Архипова., Е. И. Волик., 1993), интерлейкин1b в слезной жидкости (Т.В. Терехова.1996), R-белков (И.А. Захарова, В. Ю. Махмутов., 1999), антител к ДНК (Абу-Ейбид И.).

При сквозных ранах с адаптированными краями, сохранной передней камерой ПХО не требуется. В этом случае используется МКЛ. (Р.А. Гундорова и соавт., 2005). Проблема заживления роговицы и восстановления ее прозрачности при повреждениях и последствиях ее заболеваний, является актуальной задачей. Известно, что роговичная и роговично — лимбальная локализация составляют 2/3 среди всех поражений (Р.А. Гундорва и соавт., 1986; Л. К. Мошетова, 1993).В связи с этим разрабатываются различные препараты, стимулирующие метаболизм поврежденной роговицы: коллагеновые пленки, пленки с апилаком, использование излучения гелий-неонового лазера, местное воздействие инфракрасным лазером и др. (Ю.Ф. Майчук, 1991,1994; И. Ю. Романова, 2004; Е. В. Ченцова, 2000; Б. Абдукарим, 1999.А. Винькова, 2001).Однако, несмотря на использование разнообразных способов воздействия на репаративные процессы далеко не всегда удается добиться быстрого и прозрачного заживления роговицы, что требует дальнейшей разработки этой проблемы (Б. Абдукарим, 1999).При герметизации простых ранений роговицы применяется классическая методика шовной фиксации ран, клеевые методы (Р.А. Гундорова, 1986 и др.). При хирургической обработке сложных, рвано-лоскутных ранений роговицы предложены различные виды швов с укреплением рубца различными пластическими и биологическими материалами (П.И. Лебехов с соавт.1992 и др.). Для закрытия травматических дефектов роговицы применяются различные виды кератопластики: аутокератопластика, классические методы послойной и сквозной кератопластики, а также кератопластика гомороговицей, брефотканями и др. (Н.А. Пучковская, 1971; Р. А. Гундорова 1983 и др.). Разработаны методики хирургического лечения проникающих ранений роговицы с применением МКЛ непрерывного ношения; коллагенопломбировки фильтрующих ран; амнион кератопластики комбинированных и обширных ранений роговицы; ургентной миникератопластики малой и покровной кератопластики обширных сквозных дефектов роговицы с различными способами фиксации трансплантанта; коллагенопломбировки с использованием дексазона склеральных ран и контузионных разрывов склеры (К.С. Гилазетдинов, 1996). Перспективно при лечении травм глаза использование NO-СГП, где правильный подбор режимов воздействия играет решающую роль в достижении терапевтического эффекта. (Н.Б. Чеснокова, Р. А. Гундорова, О. И. Кваша и др., 2003).

Оценивая экономический ущерб, который наносит обществу глазной травматизм, очень важно учитывать и отдаленные последствия травм. Значительная часть пострадавших будет нуждаться в отсроченных во времени офтальмохирургических вмешательствах. (Р.А. Гундорова и соавт., 2005). В рациональном трудовом устройстве нуждается 24,4% инвалидов, в профессиональном переобучении — 18,6% (В.Ф. Даниличев, 2000). В литературе много публикаций, посвященных посттравматическому увеиту. Достаточно полно проведены морфологические исследования раневого процесса, изучены вопросы его иммунопатологии. В результате доказана аутоиммунная природа заболевания и на этой основе разработаны схемы патогенетически направленного лечения. Однако многие аспекты данной проблемы освещены еще недостаточно. До настоящего времени диагностика ПТУ строится преимущественно на оценке клинических симптомов (Т.А. Гюрджян, 1988; Л. К. Яхницкая, 1992) и весьма затруднена при вялотекущих, слабо выраженных посттравматических воспалительных процессах в поврежденном глазу. Между тем, своевременность диагностики позволит исключать проведение необоснованных энуклеаций и определять направленность консервативной терапии, способствующей предупреждению серьезных осложнений прободных травм глаза. Поэтому разработка и внедрение в практику новых эффективных методов ранней диагностики, прогнозирования характера течения и исходов ПТУ, а также поиск новых путей патогенетического лечения остаются актуальными направлениями в офтальмотравматологии. (Г.А. Винькова, 2001). При всех успехах медикаментозной терапии в 20−35% случаев прогрессирующее течение активного процесса в роговице приводит к необходимости проведения лечебной кератопластики, нередко до 4 — 6 раз. В связи с этим актуальными являются дальнейшее совершенствование технологии лечебной кератопластики при патологических процессах и изучение новых, биологически активных веществ животного и растительного происхождения, обладающих регенеративными и противовоспалительными свойствами. (В.К. Суркова, 1997). Таким образом, многофакторность поражения роговицы, частота травматизма, тяжесть осложнений, большой удельный вес больных с патологией роговицы в структуре первичной инвалидности вызвали необходимость поиска более эффективных путей повышения реабилитации больных с травматическими поражениями органа зрения путем разработки и внедрения методов ранней диагностики и раннего патогенетически направленного лечения (Г.Л. Прокофьева, О. Б. Ченцова, 2000).

глаз инфекция офтальмотравматология слеза.