Специфика медико-психологической реабилитации бывших членов НВФ

У бывших членов НВФ наблюдается комплекс разновидностей посттравматического стрессового расстройства:

• — военно-травматический стресс, так как они были участниками боевых действий, практически постоянно пребывали в состоянии опасности, были свидетелями разрушений, пожаров, гибели товарищей (как и у всех участников боевых действий);
• — посттравматическое стрессовое расстройство в результате смены боевой ситуации на мирную, к которой приходится адаптироваться, приспосабливаться (как и у всех участников боевых действий);
• — отсутствия поддержки и понимания окружающих людей и другие вышеперечисленные социальные, психологические, экономические и другие причины социальной и психологической дезадаптации бывших членов НВФ создают условия для дополнительного острого стрессового расстройства и последующего формирования ПТСР;
• — личностное посттравматическое стрессовое расстройство возникающее в результате воздействия длительных, психотравмирующих межличностных ситуаций, связанных с созданием обществом у бывших членов НВФ чувства вины, с невозможностью найти свое место в жизни, что и приводит к глубоким личностным изменениям;
• — «информационный стресс» проявляется в постоянных настойчивых мыслях «Почему это со мной произошло?», «Как с этим жить дальше?», «Зачем это было?», нарушается процесс восприятия непрерывности жизни, и разрушаются индивидуальные объяснительные схемы, которые раньше делали субъективный мир понятным и предсказуемым (схемы нарушены и человеку просто не на что опереться), возникает переоценка ценностей и формируются новые приоритеты и не всегда верные, способствующие или неспособствующие удачной реинтеграции в мирную жизнь (Мисюра В. Ф., 1995);
• — ПТСР усугубляется внутриличностным конфликтом и высоким уровнем конфликтности и агрессивности во взаимоотношениях, что объясняется субъективными причинами; внешний конфликт с окружением является проекцией конфликта внутреннего, а тот, в свою очередь, вызван высокой степенью фрустрации, возникающей «при ограничениях общества в отношении потребностей индивида» (Ахмедова X. Б., 2004), обострение конфликтности связано с изменившимися ценностями личности, заострением определенных черт характера, усилением акцентуации и попытками сохранить нормальную самооценку;
• — продолжающаяся жизнеопасная ситуация (прямая или знаемая отсроченная угроза жизни), расцениваемая как несправедливая, вызывает ощущение сокращенной жизненной перспективы и нежелание строить какие бы то ни было планы на будущее; оказывает дезадаптивное и деструктивное воздействие на психику, стимулирует образование осевой патологической симптоматики и накладывает заметный негативный отпечаток на протекание психической деятельности;
• — травматический опыт, полученный в период реинтеграции в мирную жизнь, запечатленный в психике бывшего участника незаконных вооруженных формирований, держит его в состоянии внутренней войны и накладывает заметный отпечаток на поведение;
• — нарушение укорененности жизненной перспективы из-за нестабильности своего существования и отсутствия положительных перспектив в будущем, когда настоящее мучительно, будущего как будто бы нет и оно «обесточено», желания, цели, планы, все, что движет человеком в обычной жизни, парализовано — накладывает заметный отпечаток на физиологическое состояние и провоцирует тяжелые соматические заболевания.

Именно поэтому бывшие участники незаконных вооруженных формирований часто находятся на грани нормы и патологии; физиологические и психологические состояния, характеризуются следующей системой признаков (Александровский Ю. А., 1991):

• — клинические — личностная и реактивная тревожность, снижение эмоциональной стабильности; навязчивые фобии; глубокое депрессивное состояние;
• — психологические — снижение самооценки, уровня социальной адаптированности и фрустрационной толерантности; повышение чувства вины и страха; нарушения психологического здоровья личности, напрямую связаны с наличием патологических изменений личности;

— физиологические — преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической, изменение гемодинамики; эндокринные проблемы.

Среди бывших членов НВФ часто встречаются такие формы дезадаптивного поведения как алкоголизм, наркомания, склонность к совершению актов насилия; часто происходит аутоагрессивное поведение в виде самоповреждений и суицидальных попыток.

Показатели ПТСР отличаются следующими характеристиками (Миско Е. А., Тарабрина Н. В., 2004; Амбрумова А. Г., Постовалова Л. И., 1991. С. 26—38):

• — депрессивное настроение, часто с потерей аппетита, жизненной активности, проблемы со сном;
• — может присутствовать сильная зависимость от наркотиков или алкоголя;
• — чувство изоляции или отверженности;
• — ощущение безнадежности или беспомощности; в такой момент желание суицида может быть первым сильным чувством;
• — неспособность общаться с другими людьми из-за чувства безысходности;
• — они считают, что лучше не станет никогда; они обладают «туннельным видением», т. е. неспособностью увидеть то положительное, что могло бы быть приемлемо для них.

Психологические основы построения системы реадаптации и реабилитации

Система реабилитации и реадаптации бывших членов НВФ базируется на двух основных подходах:

• — в первом случае, реабилитация и реадаптация понимается как восстановление целевого психологического ресурса бывших членов НВФ; под целевым психологическим ресурсом понимается совокупность наличных психологических возможностей бывших членов НВФ, обусловливающих их способность решать определенные задачи в доступных обстоятельствах социальной и эргономической среды;
• — во втором случае, как восстановление социального, психического статуса и повышение адаптивных возможностей в мирной жизни.

Организация системы психологической реабилитации и социальнопсихологической реадаптации с учетом прогнозируемых объемов психотравматизации бывших членов НВФ и потребности в психологической коррекции (Якушин Н. В., 1996.) включает в себя:

• — «психологический карантин» (пребывание бывших членов НВФ некоторое время в специально организованной безопасной среде с постепенным вхождением в гражданский мир);
• — создание реадаптирующей социальной среды в регионе, в семьях бывших членов НВФ;
• — психодиагностика, выявляющая состояние бывших членов НВФ и определяющая пути помощи им;

• — «психологическая дезинфекция» — проведение медикои психореабилитационных мероприятий с бывшими участниками незаконных вооруженных формирований; заключающихся в определенном восстановлении психики и организма;
• — психотерапевтическое воздействие обеспечивающее целенаправленное изменение необходимых качеств и свойств субъекта, в интересах мирной жизни, заключенное в вербальном и невербальном воздействии на эмоционально-волевую, интеллектуальную, мотивационную сферу личности;
• — психологическое консультирование, носящее рекомендательный характер, базирующийся на совместном выявлении причин и недостатков существующих состояний; консультирование осуществляется и членов их семей;
• — психопрофилактика — деятельность по предотвращению нежелательных проявлений в психике бывших членов НВФ;
• — психокоррекция, организация которой позволяет целенаправленно воздействовать на личность и психику бывших членов НВФ, с целью изменения, укрепления или формирования необходимых качеств;
• — работа с семьями бывших членов НВФ;
• — регулярный психологический мониторинг состояний бывших членов НВФ после реабилитации.

Работа психолога по реадаптации и реабилитации проводится в индивидуальных и групповых формах. Кроме вышеперечисленных мероприятий необходимыми для использования являются беседы с бывшими участниками незаконных вооруженных формирований, тренинговые формы работы, просвещенческие лекции.

Первичное психодиагностическое обследование заключается в определении психоэмоционального состояния и индивидуально-психологических особенностей пациентов. Первичная диагностика включает в себя:

• — выявление признаков посттравматического стрессового расстройства (Миссисипский опросник боевого ПТСР, Шкала CAPS для клинической диагностики ПТСР (по критериям DSM-IV));
• — измерение уровня личностной и реактивной тревожности (методика Спилбергера-Ханина);
• — исследование личностных особенностей (16-факторный личностный опросник Р. Кеттелла, MMPI и т. д.);
• — изучение особенностей эмоционального состояния пациента (тест цветовых предпочтений М. Люшера).

Другими методами диагностики являются визуальная диагностика и психодиагностическая беседа. К таким методикам относится методика FPI, позволяющая изучить уровень невротизации, спонтанной агрессивности, раздражительности, общительности и другого, а также выделить группы риска, ориентируясь на критерии «нарушение поведения», «нарушения эмоциональной сферы», «высокий риск возможности суицидального поведения». Описанные критерии позволяют выделить группу бывших членов НВФ, нуждающихся в углубленной диагностике и проведении коррекционной работы (А. В. Бабенко, Л. Н. Домашенко, 2000). Кроме того, для углубленной диагностики используется диагностический блок: опросник Леонгарда-Шмишека, УСК, проективная методика (РНЖ, «Дом, дерево, Человек»).

Индивидуальная программа психологической реабилитации бывших членов НВФ составляется на основе анализа полученных в ходе диагностики данных с целью наиболее эффективной реализации их реабилитационного потенциала, с учетом их индивидуальных личностных особенностей и запроса (Александровский Ю. А., 1996; Александровский Ю. А., 2001; Александровский Ю. А., Лобастов О. С., Спивак Л. И, Щукин Б. П., 1991).

В психокоррекционной работе можно выделить несколько направлений: формирование навыков саморегуляции, коррекция индивидуальных психологических свойств личности; развитие высших психических функций и способностей, а также личностный рост и развитие коммуникативных способностей.

По нашему мнению консультирование в системе реадаптации и реабилитации должно быть направлено на интеграцию опыта бывшего участника незаконных вооруженных формирований, самопринятие, развитие самосознания, формирование новых мотивов самоактуализации и творчества, поиск «самого себя». Для успешного консультирования бывшего участника незаконных вооруженных формирований необходимо обеспечить атмосферу открытости, свободы высказываний и переживаний, сочувствие, отсутствие оценки (Знаков В. В., 1989; 1990).

Наиболее эффективной, по нашему мнению, в работе с бывшими участниками незаконных вооруженных формирований является рациональная психотерапия (Психологическая работа в железнодорожных войсках, 1998). Рациональная психотерапия проводится в форме диалога между психологом и бывшим участником, в процессе которого психолог выявляет и демонстрирует ему логические ошибки в его рассуждениях или разъясняет причины его теперешнего состояния. При этом психолог знакомит клиента с определенными аргументами из специальной литературы. Рациональная психотерапия обращена к уму и рассудку человека. Самой существенной чертой этого метода является воздействие на клиента логическим убеждением, обучение его правильному мышлению (исходя из того, что в основе психического расстройства лежит логическая ошибка, заблуждения человека). Рациональная психотерапия включает в себя внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы.

В процессе рациональной психотерапии психолог решает ряд задач, которые на первом этапе его работы с бывшими участниками незаконных вооруженных формирований носят преимущественно диагностический характер (выявляет сущность конфликта между личностью и средой, осуществляется всестороннее изучение личности), а на втором — терапевтический (составление и осуществление плана коррекции мышления, разрешения конфликта, закрепление полученных результатов). Рациональная психотерапия требует эрудиции психолога не только в своей области, но и в таких науках, как политология, логика, педагогика, литература, социология, медицина и др. Рациональная психотерапия может проводиться индивидуально, но практикуется и в групповом варианте. В этом случае, большое влияние оказывает не столько сам психолог, сколько умело направленный им групповой процесс.

Показаниями к рациональной психотерапии являются, прежде всего, невроз навязчивых состояний, психопатии психастенического круга, алкоголизм, наркомания, девиантные формы поведения. Основным достоинством рациональной психотерапии является то, что обратившийся за помощью сам активно участвует в процессе оказания психологической помощи; недостаток же метода в том, что эффект наступает относительно медленно.

Наиболее релевантной для решения первичных задач психологической реабилитации бывших членов НВФ распространенной формой групповой рациональной терапии, является методика «Дебрифинг стресса критических инцидентов». Она представляет собой организованное обсуждение стрессов, пережитых бывшими участниками незаконных вооруженных формирований Цель дебрифинга — минимизация и купирование страданий бывших членов НВФ (Мещенина Т., Пашилова О., 2003). Основным механизмом дебрифинга является техника «закрытие прошлого». Она состоит в подведении своеобразного итога под тем, что было пережито, и в демонстративном, фиксированном разрыве со своими тревогами, сомнениями, ночными кошмарами; в терминах будущего определяются основные стратегии преодоления проблем возвращения.

Групповая работа с бывшими участниками незаконных вооруженных формирований является очень эффективной, если собирается группа. Психолог должен быть ориентирован на видение работы реабилитационной системы через призму личностного роста бывших членов НВФ. Это значительно усиливает эффективность тренинговых мероприятий, групповых релаксационных занятий, коррекционных циклов, психотерапевтических групп.

Наиболее применяемыми являются групповые релаксационные занятия с применением упражнений аутотренинга и саморегуляции. Основная цель таких занятий — психологическая помощь бывшим участникам незаконных вооруженных формирований прийти в согласие с самим собой, снять психическое напряжение, побыть в энергетически богатых состояниях «аутогенного погружения», позволяющего глубоко отдохнуть и пропустить в сознание новые жизненные идеи, смыслы, увидеть невидимые до этого грани реальности. «В целом переживание состояний релаксации и аутогенного погружения существенно повышает возможности профилактики выраженных состояний — снятия стрессовых реакций, а также формирования состояний повышенной работоспособности» (Леонова А. Б., Кузнецова А. С., 1993).

Занятия по релаксации, саморегуляции и аутотренингу, кроме того, что они снимают нервно-психическое напряжение, восстанавливают эмоциональное равновесие, прежде всего, открывают возможности прислушаться к самому себе, начать действовать, руководствуясь своими чувствами, интересами и побуждениями. По мере участия в такого рода занятиях, бывший участник незаконных вооруженных формирований «все чаще начинает чувствовать, что локус оценки лежит внутри него. Все меньше и меньше ищет он у других одобрения или неодобрения, решений, выборов и стандартов, по которым надо жить» (Райгородский Д. Я., 1996, С. 404). Для бывших членов НВФ релаксационные занятия представляют путь к освобождению от переживаний, душевной боли, невротических расстройств, настраивают на философский лад.

Еще одним видом работ психолога с бывшими участниками незаконных вооруженных формирований является групповые коррекционные занятия, включающие как элементы тренинга социальных навыков, так и психотерапевтическое воздействие, построенное на использовании возможностей групповой динамики (Зеленова М. Е., Лазебная Е. О., Тарабрина Н. В., 1997). Гомогенность группы в этом случае имеет первостепенное значение: в группе участвуют бывшие участники незаконных вооруженных формирований с разными показателями ПТСР. Проведение коррекционной работы основывается на принципах нормативности, коррекции «сверху вниз» и системного развития психической деятельности. Подход в коррекции глубоко личностный: психолог не может ориентироваться на единый подход ко всем бывшим участникам незаконных вооруженных формирований, так как у них по-разному протекают психические процессы. Принцип системности коррекции отклонений психической деятельности требует учитывать, какие психологические образования являются более важными, а какие второстепенными. В этом случае успех коррекции обусловливается результатами диагностического обследования, представляющего системы причинно-следственных связей, и иерархии отношений между симптомами и причинами. Обеспечение условий всемерного личностного роста в практике психокоррекционной работы достигается использованием естественных движущих сил психического и личностного развития. Для достижения успеха следует использовать все виды деятельности и те системы отношений, которые являются личностно значимыми для бывших членов НВФ, по отношению к которым имеются эмоционально насыщенные переживания (Психологическая работа в железнодорожных войсках, 1998).