Аортальные пороки сердца

Наличие симптомов умеренного или выраженного аортального стеноза является показанием для протезирования аортального клапана. Показанием к операции являются и случаи асимптомной болезни с выраженным аортальным стенозом, у которых существует повышенный риск желудочковой эктопии и внезапной смерти. Состояние большинства больных, у которых имеются выраженный аортальный стеноз и дисфункция левого желудочка, очень существенно улучшается после замены клапана. У пациентов с резким аортальным стенозом, застойной сердечной недостаточностью и выраженным повреждением сократимости левого желудочка операция также улучшает состояние, что обусловлено повышением фракции выброса и улучшением гемодинамики. Таким образом, показанием к протезированию аортального клапана при его стенозе у больных с наличием симптоматики являются: застойная сердечная недостаточность, стенокардия, синкопа. При катеризации градиент давления у них превышает 50 мм рт. ст., а площадь аортального клапана составляет менее 0,75 см³. у больных без проявления симптоматики показанием к операции служит тяжесть гемодинамических проявлений: прогрессирующее увеличение левого желудочка и уменьшение его сократимости. Оптимальное время для хирургического лечения больных с аортальной регургитацией по-прежнему вызывает некоторые споры. Операция показана однозначно пациентам с выраженной симптоматикой. Пациенты, находящиеся в III или IV функциональном классе, должны быть оперированы немедленно. Обычно для больных, у которых нет клинических проявлений, рекомендацией к хирургическому лечению является начало проявления дисфункции левого желудочка в состоянии покоя.

Показанием к операции протезирования аортального клапана при регургитации у асимптоматичных больных является постоянная или повторяющаяся дисфункция левого желудочка. У больных, находящихся на грани асимптомного состояния или минимального проявления болезни, рекомендуется выполнение операции при проявлении дисфункции левого желудочка в покое. У симптоматичных больных показанием к операции являются III-IV функциональные классы, выраженная дилатация левого желудочка (прогрессивное увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров), быстрая депрессия фракционного укорочения (менее 29%), прогрессивное изменение размеров левого желудочка (конечно-систолический размер более 55 мм, конечно-диастоличе-ский размер более 80 мм, фракция выброса в покое менее 50%), конечно-систолический объем более 300 мл. Комбинация стеноза и недостаточности также является частой ситуацией у больных с поражениями этого клапана. Показание к операции базируется на том, преобладает ли стеноз или регургитация. Чаще наблюдается выраженный стеноз с небольшой регургитацией. Решение об операции принимается на основании вышеизложенных показаний для стеноза или недостаточности клапана.

Для замещения аортального клапана хирурги располагают в настоящее время широчайшим выбором биологических и механических клапанов сердца, аллографтов и аутографтов. Все большее распространение в хирургической практике получают бескаркасные клапаны, которые по своим физиологическим свойствам мало отличаются от естественных клапанов пациента. Хирургическая техника замещения аортального клапана механическими протезами и биологическими клапанами на опорном кольце подробно описана в руководствах по хирургии сердца. Имплантация бескаркасных протезов относится к новым разделам кардиохирургии, в техническом отношении требует строго соблюдения соотношения размеров резецируемого и имплантируемого клапана, очень хорошей визуализации и сохранения анатомического соотношения синусов неоклапана и устьев коронарных артерий. С учетом достаточно высокой сложности этих операций бескаркасные протезы для аортальной позиции пока используются в основном в клиниках, располагающих очень большим опытом операций на открытом сердце.

Серьезной проблемой патологии аортальных клапанов являются случаи с так называемым узким фиброзным кольцом. Принципиально у таких больных может быть использовано две методики расширения корня аорты: операция Никса-Манукяна предполагает задний доступ, а операция Кона и соавт. — передний. В обоих случаях в формируемый дефект вшивается синтетическая заплата, к которой крепят швы имплантируемого клапана. Несмотря на преимущество этих физиологических операций, многочисленными исследованиями было доказано, что малый размер клапана не влияет на качество и продолжительность жизни, несмотря на то, что при малых аортальных клапанах сохраняется более высокий транспротезный градиент. Поэтому большинство хирургов продолжают делать простые операции протезирования клапана без расширения корня аорты.

К достижениям последнего времени следует отнести операции одномоментной коррекции аортальной недостаточности с поражением восходящей аорты и ее дуги. Такая операция выполняется при расслаивающих аневризмах, имеющих различный генез. Очень часто в основе заболевания лежит синдром Марфана. При операциях используют клапаносодержащие сосуды, так называемые кондуиты. Операция выполняется в условиях типичного искусственного кровообращения: резецируют аортальный клапан и имплантируют кондуит от корня аорты до здоровых участков восходящего ее отдела с реимплантацией устьев коронарных артерий в этот кондуит. Если расслоение распространяется на дугу аорты и возникает необходимость реимплантации сосудов, питающих головной мозг в кондуит, то такую операцию выполняют с остановкой кровообращения на том этапе, когда необходима резекция дуги аорты. Современные методы лечения патологии клапана аорты и поражения ее дуги часто не ограничиваются только этим. В значительном проценте случаев у пациентов одновременно с вышеназванными поражениями существует и поражение коронарных сосудов. В редких случаях эта патология может сочетаться с постинфарктной аневризмой сердца и ишемической дисфункцией митрального клапана. В литературе приводится описание успешных исходов таких операций в клиниках, располагающих опытом лечения расслаивающих аневризм, с одной стороны, и коронарной болезни — с другой.

Осознание существующей взаимосвязи патологии аортального клапана с сопутствующими выше сердечнососудистая хирургия перечисленными заболеваниями привело к тому, что в последние годы все чаще и чаще создаются функциональные подразделения в ведущих центрах мира, объединяемые термином «патология корня аорты». Такое отделение создано и в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Результаты хирургического лечения аортальных пороков улучшались на протяжении последних лет, а в связи с появлением бескаркасных протезов появилась надежда на существенный прогресс в предстоящем будущем. Госпитальная летальность при протезировании аортального клапана колеблется в районе 4% (несколько выше, около 5,5% при протезировании биопротезами). Предикторами ранней летальности являются пожилой возраст, женский пол, повторная операция, повышение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, длительное искусственное кровообращение и т. д. Однако в целом при правильной постановке показаний к операции с использованием, например, двустворчатых протезов 5-летняя выживаемость составляет 94% и 10-летняя — 90%.

Госпитальная летальность при замещении аортального клапана с восходящей аортой колеблется от 2,2 до 10% в наиболее успешных клиниках и составляет в среднем 3−5%. При анулоаортальной эктазии без расслоения летальность ниже, и у некоторых авторов равна нулю. Наиболее частой причиной ранней смерти является сердечная недостаточность. Существенно хуже результаты хирургии при замещении корня аорты и восходящей аорты при эндокардитах: она колеблется от 33 до 50%.