Хроническая ишемия мозга

Кафедра нервных болезней Национального медицинского ниверситета им. акад. А. А. Богомольца, г. Киев

Цереброваскулярные расстройства — наиболее распространенные патологические состояния в неврологической практике. В нашей стране в настоящее время зарегистрировано 3 млн больных цереброваскулярными заболеваниями, в течение последних 10 лет распространенность данной патологии увеличилась в 2 раза. С учетом прогрессирующего старения населения планеты эта проблема обещает оставаться актуальной и в будущем. Сосудистые поражения головного мозга в мире занимают 3-е место в структуре общей смертности, составляя при этом 11,3% и уступая по частоте лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и опухолям (C. Sarti et al., 2002).

Хроническая ишемия мозга — наиболее частая форма цереброваскулярных заболеваний. Термин «хроническая ишемия мозга» в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра предложен вместо термина «дисциркуляторная энцефалопатия». Диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» был впервые применен в конце 50-х годов ХХ столетия учеными НИИ неврологии РАМН Г. А. Максудовым и Е. В. Шмидтом для обозначения прогрессирующего диффузного поражения головного мозга, обусловленного нарастающим ухудшением кровоснабжения мозговой ткани. В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения, связанных с патологией крупных экстраи интракраниальных артерий или кардиогенными эмболиями, хроническая ишемия мозга обусловлена поражением мелких мозговых артерий (микроангиопатией).

Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия (АГ), велико значение атеросклероза, сахарного диабета и других факторов. Коварство артериальной гипертензии заключается в том, что ее длительное бессимптомное или малосимптомное течение оказывает повреждающее действие на глубинные структуры головного мозга, определяя несоответствие между отсутствием острых эпизодов нарушения мозгового кровообращения и многочисленными ишемическими очагами подкорковой локализации по данным КТ и МРТ. Патологические процессы, развивающиеся в сосудах и мозговой ткани при длительно существующей неконтролируемой АГ, носят название «гипертонической ангиоэнцефалопатии» (ГАЭ). ГАЭ проявляется лейкоареозом (перивентрикулярным свечением) — диффузными симметричными мелкоочаговыми перивентрикулярными изменениями белого вещества, которое является зоной терминального кровоснабжения и отличается особой чувствительностью как к артериальной гипертензии, так и к эпизодам гипотонии. Поражение мелких дистальных сосудов проявляется не только их стенозом, но и ареактивностью, приводящей к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения. В результате этого колебания АД, в том числе и гипотонические эпизоды, приводят к ишемии, особенно в водораздельных зонах на границах двух смежных сосудистых бассейнов. Морфологические изменения перивентрикулярной зоны возникают вследствие длительной гипоксии и вазогенного отека. Они представлены распространенным спонгиозом (губчатой структурой мозгового вещества), очагами полного и неполного некроза, криблюрами (расширенными периваскулярными пространствами), зонами периваскулярного энцефалолизиса, мелкими полостями, прогрессирующей деструкцией миелина. Прогрессирование процесса приводит к корково-подкорковому разобщению с формированием когнитивных расстройств с последующей сосудистой деменцией. Методы нейровизуализации позволяют определить ЛА по снижению плотности перивентрикулярной зоны мозгового вещества на КТ или по повышению интенсивности сигнала на МРТ. Вариант гипертонической ангиоэнцефалопатии с диффузным поражением белого вещества, проявляющийся клинически двигательными нарушениями подкорково-лобного типа в сочетании с деменцией, носит название болезни Бинсвангера.

Другим видом поражения мозгового вещества, возникающим вследствие АГ, а также атеросклеротических изменений в сосудистой системе, является гипертонический малый глубинный инфаркт (лакунарный инфаркт) — мелкие глубинные ишемические инфарктные очаги в базальных ганглиях, таламусе, белом веществе полушарий, в том числе внутренней капсуле, мозжечке, верхних отделах ствола мозга, замещающиеся кистами (лакунами) размером от 0,1 до 1,5 см. Повторные лакунарные инфаркты приводят к развитию лакунарного состояния мозга.

Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) — медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения многоочагового или диффузного характера, возникающее вследствие постепенного накопления ишемических и вторичных дегенеративных изменений в головном мозге, обусловленных повторяющимися ишемическими эпизодами. Проявления хронической ишемии мозга в зависимости от стадии процесса могут варьировать от субклинических до признаков стойкого неврологического дефицита в сочетании с эмоционально-личностными и когнитивными расстройствами. Термин «сосудистые когнитивные расстройства» в 1994 году был предложен известным ангионеврологом В. Хачински для обозначения нарушений высших мозговых функций, обусловленных цереброваскулярной патологией и имеющих характерные особенности, позволяющие дифференцировать их от когнитивных расстройств нейродегенеративной природы. Различают три стадии клинических проявлений хронической ишемии мозга.

В І стадии (начальной) преобладают жалобы на головные боли, головокружения, тяжесть и шум в голове, нарушение сна, повышенную утомляемость, раздражительность. В неврологическом статусе определяется «микроорганическая» симптоматика в виде оживления глубоких рефлексов с возможной их легкой асимметрией, наличия субкортикальных рефлексов, нарушения конвергенции, умеренных когнитивных расстройств лобно-подкоркового характера в виде нарушения внимания, познавательной активности, снижения памяти на текущие события без нарушения профессиональной и социальной адаптации.

II стадия (субкомпенсации) характеризуется наличием очаговой симптоматики с формированием клинического синдрома или синдромов (вестибулоатактического, пирамидного, акинетико-ригидного и др.). Усугубляются когнитивные расстройства, что выражается в снижении памяти, в том числе профессиональной, из-за нарушения активного поиска в памяти и воспроизведения материала при достаточной его сохранности, а также нарушении внимания, замедлении психических процессов (брадифрения), ограничении способности к планированию и контролю. Эмоционально-личностные расстройства проявляются в эмоциональной лабильности, депрессии, снижении критики. Нарушается профессиональная и социальная адаптация больного, однако сохраняется возможность самообслуживания.

В ІІІ стадии (декомпенсации), кроме синдрома или сочетания синдромов, характерных для ІІ стадии, часто определяются псевдобульбарные расстройства, стойкие остаточные явления перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения в виде пирамидной и экстрапирамидной симптоматики. Когнитивные расстройства характеризуются снижением критики, подкорковой или подкорково-корковой деменцией с преобладающей дисфункцией подкорково-лобных систем. Эмоционально-личностные расстройства проявляются апатико-абулическим синдромом, расторможенностью. Больные утрачивают способность к самообслуживанию и нуждаются в постороннем уходе.

Диагностика хронической ишемии мозга включает анализ анамнестических данных, неврологических и нейропсихологических симптомов, детальное кардиологическое исследование с применением электрокардиографии, эхокардиографии, холтеровского мониторирования; исключение соматической патологии, а также параклинические методы: МРТ или КТ головного мозга, ультразвуковую допплерографию, дуплексное ультразвуковое сканирование, транскраниальную допплерографию, определение гемореологических и гемокоагуляционных характеристик крови, а также содержания липидов, липопротеидов, глюкозы. Подтверждением диагноза хронической ишемии мозга по данным МРТ (КТ) являются признаки лейкоареоза, лакунарных и более крупных ишемических очагов, атрофических корковых процессов и расширения желудочков мозга. МРТ, особенно проведення в Т2-режиме, является более чувствительным методом диагностики диффузных и очаговых изменений головного мозга полушарной и особенно стволовой локализации. Электроэнцефалографические изменения неспецифичны, проявляются уменьшением представленности альфаи бета-ритмов и увеличением доли медленноволновой тэтаи дельта-активности, снижением реакции на световую и звуковую стимуляцию, межполушарной асимметрией. Данное исследование обязательно лишь при наличии эпилептических припадков.

Лечение хронической ишемии мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) должно быть направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и включать коррекцию артериальной гипертензии, гиперлипидемии, контроль уровня сахара в крови, лечение сопутствующих соматических заболеваний, вазоактивную и церебропротекторную терапию.

· При неосложненной артериальной гипертензии с целью первичной профилактики цереброваскулярных катастроф (ЦВК) рекомендуется достижение целевых уровней АД < 140/90 мм рт.ст. (оптимальное — 135/85 мм рт.ст.), что снижает риск развития ЦВК на 1/3. Важно отметить, что уровни систолического АД могут быть более весомым фактором риска ЦВК, чем значения диастолического АД, особенно у пожилых пациентов. Определенную роль играют немедикаментозные средства профилактики: повышение физической активности, ограничение приема поваренной соли, алкоголя, отказ от курения, повышение в рационе содержание овощей. По мнению международных экспертов в снижении риска возникновения первичных ЦВК у лиц с артериальной гипертензией примерно одинаковую эффективность демонстрируют все 5 базисных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ. Предпочтение следует отдавать комбинированной терапии, во многих случаях даже на ранних этапах лечения.

Борьба с артериальной гипертензией должна включать и предотвращение эпизодов артериальной гипотензии (спонтанных и ятрогенных), часто возникающих у лиц пожилого возраста при гемодинамически значимых стенозах магистральных сосудов. Потому при прогрессировании симптоматики и появлении МРТили КТ-признаков диффузного поражения белого вещества более важной задачей становится стабилизация АД на несколько повышенном уровне, обеспечивающем оптимальную перфузию мозга в условиях нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения.

Убедительные данные доказательной медицины по вторичной профилактике ЦВК у лиц, ранее переносивших ЦВК, в том числе и транзиторныне ишемические атаки, пока имеются для ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ и диуретиков. Они в меньшей степени, чем другие гипотензивные препараты, создают угрозу мозговому кровообращению при снижении системного АД.

• · С целью коррекции гиперлипидемии при повышенном содержании холестерина в составе липопротеидов низкой плотности выше 3,36 ммоль/л и/или триглицеридов в первую очередь показана диета. При отсутствии эффекта — гиполипидемические средства: статины, препараты никотиновой кислоты, энтеросорбенты («секвестранты» жирных кислот). Наиболее популярные препараты данного направления — статины, постоянное применение которых тормозит развитие атеросклеротических бляшек, а также снижает вязкость крови.
• · Профилактической мерой, предотвращающей повторные ишемические эпизоды, особенно при стенозе магистральных или поражении мелких артерий, является длительный прием антиагрегантов: аспирин, клопидогрель, тиклопидин, комбинация клопидогреля с аспирином, аспирина с дипиридамолом.
• · Грубый стеноз магистральных артерий головы, хроническая форма фибрилляции предсердий, антифосфолипидный синдром — показания для применения непрямых антикоагулянтов (варфарин).
• · С целью улучшения микроциркуляции применяют трентал, гиполипидемические и антиагрегантные средства, анкрод, атромид, сулодексид. Улучшению микроциркуляции также способствует отказ от курения.
• · Улучшению когнитивных функций способствуют препараты с нейрометаболическим действием: гинко билоба, пирацетам, энцефабол, актовегин, фенотропил, L-карнитин, глиатилин; лекарственные средства с нейротрофическим эффектом: кортексин, церебролизин, а также антиоксиданты.
• · Успешно применяются вазоактивные препараты: винпоцетин, винкамин, вазобрал, ницерголин.

Целью нашей работы было исследование эффективности препарата барвинка винпоцетина у больных с хронической ишемией мозга (дисциркуляторной энцефалопатией).

Известно, что винпоцетин обладает комплексным, имеющим различные точки приложения, механизмом действия. Основные эффекты винпоцетина — церебропротекторный, вазоактивный и улучшающий микроциркуляцию. Церебропротекторный эффект винпоцетина подтвержден многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями. (B. Kiss, E. Karpati, 1996).

Выяснено, что винпоцетин угнетает рецепторы НМДА и АМПА — тормозит действие цитотоксических стимулирующих аминокислот, активирующих кальциевые каналы, непосредственно блокирует и сами кальциевые каналы, зависящие от напряжения. Препарат также тормозит и натриевые каналы, зависящие от напряжения, и этим предупреждает натриевый транспорт в направлении центральной части клетки, которому способствует деполяризация, что может играть роль и в противосудорожном действии винпоцетина. В отдельных исследованиях при применении винпоцетина отмечено повышение уровня как цГМФ, так и АТФ и цАМФ, в частности в мозговых тканях, что может способствовать церебропротекторному эффекту, как и потенцирование действия аденозина, имеющего доказанный нейропротекторный эффект. При помощи позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у больных с последствиями инсульта было выявлено достоверное увеличение транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер под влиянием инфузии 20 мг винпоцетина не только в интактном полушарии, но и в периинсулярных областях пораженного полушария в хронической фазе, когда уже наступили необратимые изменения в пораженной области, в которой невозможно ожидать увеличения метаболической активности (B. Guylyas, 1998).

Нами проведено обследование 28 больных с хронической ишемией мозга (дисциркуляторной энцефалопатией) ІІ ст. гипертонической и атеросклеротической этиологии (16 мужчин и 12 женщин) возрастом от 45 до 78 лет (средний возраст 62,5 года), получавших винпоцетин в качестве монотерапии в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение четырех недель на фоне адекватной антигипертензивной терапии.

В группу обследования мы не включали больных с нарушениями сердечного ритма и инсулинозависимым сахарным диабетом. Контрольную группу составляли 30 больных с таким же диагнозом, сравниваемые по возрасту, полу, степени тяжести неврологического дефицита, получавшие в период наблюдения только адекватную гипотензивную терапию. Обследование больных проводилось с использованием клинико-неврологических и инструментальных методов исследования (табл. 1, 2).

Степень выраженности субъективных симптомов и объективных неврологических нарушений оценивали в баллах: 0 — симптомы отсутствуют; 1 — незначительные; 2 — умеренные; 3 — значительные. Эффективность лечения оценивали с учетом объема восстановления неврологических и когнитивных функций. Общее нейропсихологическое обследование проводилось по методике А. Р. Лурия. Память проверяли в динамике с помощью тестов на запоминание и воспроизведение списка из 15 слов с отдельной оценкой активного запоминания и узнавания, на непроизвольное запоминание с семантической организацией материала при предъявлении, на запоминание и воспроизведение двух серий не связанных между собой элементов в слухоречевой и зрительной модальности. В динамике исследовали речевую активность методом вольных и семантических ассоциаций. Умственную работоспособность оценивали по результатам выполнения пробы Шульте, учитывали время, затраченное на выполнение когнитивных заданий. Исследование функциональной активности головного мозга проводили методом ЭЭГ-картирования. Анализ жалоб и неврологического статуса больных показал, что наиболее информативными были общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение трудоспособности. В неврологическом статусе больных основной и контрольной групп преобладали субкортикальные рефлексы, нарушения конвергенции, нистагм, координаторные расстройства, оживление или анизорефлексия сухожильных рефлексов, которая часто сопровождалась появлением патологических стопных знаков.

Анализ неврологического статуса больных, получавших винпоцетин в течение месяца, показал, что у всех пациентов после лечения достоверно регрессировала выраженность субъективных расстройств, таких как нарушение памяти, работоспособности, снижение фона настроения, нарушения формулы сна, головная боль, головокружение. Динамика объективных неврологических симптомов свидетельствует о статически достоверном уменьшении объема рефлекторных, мозжечковых и вестибулярных нарушений. Недостоверным был регресс субкортикальных рефлексов. Сохранялись псевдобульбарные, пирамидные и чувствительные расстройства, которые наиболее вероятно были обусловлены стойкими структурно-морфологическими изменениями мозгового вещества.

При исследовании когнитивных расстройств отмечено достоверное улучшение выполнения теста на запоминание и воспроизведение серии не связанных между собой слов, но не изменилось выполнение теста на непроизвольное запоминание слов с семантической организацией материала при предъявлении. В тесте на изучение списка слов после лечения было зафиксировано достоверное увеличение объема свободного запоминания. В тестах на запоминание и восстановление серии не связанных между собой элементов после лечения достоверно уменьшалось количество пропусков элементов как в слуховой, так и в зрительной модальностях. После лечения достоверно уменьшилось суммарное время выполнения тестов на память как в слухоречевой, так и в зрительной модальности, достоверно возросла речевая активность больных, что проявлялось в увеличении количества слов в тестах на вольные ассоциации, называние растений. Статистически достоверно уменьшилось время выполнения пробы Шульте.

Данные электроэнцефалографии у обследованных больных основной и контрольной группы свидетельствовали о наличии диффузной дезорганизации биоэлектрической активности, снижении реакции на внешнюю стимуляцию, увеличении содержания медленноволновых ритмов, наличии в некоторых случаях межполушарной асимметрии. Терапия винпоцетином привела к существенным изменениям электрической активности головного мозга в виде уменьшения представленности медленноволновой активности в виде тэтаи дельта-ритмов, преобладании альфа-активности, достоверном повышении частоты альфа-ритма. Выявлена тенденция к синхронизации ритма.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения винпоцетина у больных с хронической ишемией мозга.

ишемия мозг гипертензия винпоцетин.

• 1. Kiss B., Karpati E. Действие и механизм действия винпоцетина // Hung. 1996. 66. 213−225.
• 2. Guylyas B. et al. The effect of a single-dose intravenous vinpocetine on chronic stroke patient // Kluwer Acad. Publ. 1998. 291−306.
• 3. Abranyi I. Наши наблюдения по длительному (13,5месячному) лечению пожилых пациентов, страдающих хроническим цереброваскулярным заболеванием // Maquar Belorw. Arvch. 1979. 15. 72−79.
• 4. Сапари Л., Сер М. Влияние кавинтона на реологи-ческие свойства крови у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью // Международный неврологический журнал. 2005. № 2. С. 16−20.
• 5. Ощепкова Е. В. Гипертоническая энцефалопатия // Внутренняя медицина. 2007. № 7. С. 48−54.
• 6. Сова С. Дисциркуляторная энцефалопатия (хроническая ишемия мозга) // Doctor. 2003. № 3. С. 36−39.
• 7. Протасов К. В. Кавинтон-форте при лечении дисциркуляторной энцефалопатии у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической энцефалопатией // Новости медицины и фармации. 2007. № 5.
• 8. Ruszty L., Bonoczk P. Терапия винпоцетином и проаритми ческий риск // Здоровье Украины. 2007. № 5. С. 46−47.