Введение. 
Синдром системного воспалительного ответа

Концепция R.C. Bone в оперативной неинфекционной гинекологии, изменение тактики и стратегии анестезиологической службы А. В. Проноза, Г. В. Степанова, Е. А. Мельник, Н. Н. Минаева, О. В. Ларионова, О. В. Коржук, С. С. Степанов БУЗОО Городская больница № 8, Омск Аннотация. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — ответ на предоперационный стресс, оперативное вмешательство, послеоперационные септические осложнения. Эффективные действия анестезиологической службы способны минимизировать возможные осложнения ССВО.

Ключевые слова: оперативная неинфекционная гинекология, эффективное анестезиологическое пособие, синдром системного воспалительного ответа, послеоперационный стресс.

Синдром системного воспалительного ответа

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) в раннем послеоперационном периоде является серьезной проблемой анестезиологической службы в оперативной гинекологии [5, 7, 10]. Основные клинические проявления ССВО являются маркерами перенесенного пациентом стресса, который может усугубиться сепсисом и привести к неблагоприятному исходу [1]. Поэтому поиск путей профилактики синдрома системного воспалительного ответа в раннем послеоперационном периоде, путем совершенствования анестезиологического пособия, при гинекологических операциях остается актуальной и до конца нерешенной проблемой.

Цель исследования. Изучение путей оптимальной коррекции тактики и стратегии анестезиологической службы в оперативной неинфекционной гинекологии в зависимости от способов ранней интраи послеоперационной профилактики развития синдрома системного воспалительного ответа.

Материал и методы исследования. Объектом исследования были женщины (n=852) с гинекологической патологией неинфекционного характера, лечившиеся в БУЗОО Городская Больница № 8 в 2002;2012 годах. В ходе проспективного исследования проводилась сравнительная оценка результатов применения адаптированного нами для гинекологических операций оптимизированного анестезиологического пособия (основная группа, n=468) и экстренного варианта пособия (группа сравнения, n=384). В основную группу вошли пациентки, которым выполнялись плановые и срочные операции на придатках матки (подгруппа I-1, n=234) и пациентки, которым производились плановые и срочные операции ампутации, либо экстирпации матки лапаротомическим доступом (подгруппа I-2, n=234). Группа сравнения также состояла из аналогичных подгрупп (2−1, n=192 и 2−2, n=192). Таким образом, оптимизированное и экстренное пособие применялись в 426 случаях.

В основе разработанного нами оптимизированного анестезиологического пособия (ОАП) лежали следующие известные и хорошо зарекомендовавшие себя составляющие.

• 1. Использовался евроамериканский подход к организации анестезиологической помощи [3]. Предоперационное, интраоперационное анестезиологическое пособие осуществлял анестезиолог, затем без экстубации пациента передавали реаниматологу для продления адекватной респираторной и иной терапии в отделение реанимации. Далее, за жизнь и выздоровление пациента отвечал исключительно врач-реаниматолог.
• 2. Благодаря евроамериканскому подходу, стало возможным применить концепцию Маневича-Михельсона (1978): на 1-й час операции оптимальные дозировки фентанила довести до 10 мкг/кг массы тела, на 2-й час операции — до 5 мкг/кг и на 3-й час операции — до 2,5−3 мкг/кг. Дозировки миорелаксантов подбирались индивидуально в зависимости от требований операторов, а дозировки нейролептиков и бензодиазепинов — в соответствие с возникающей ситуацией [4].
• 3. В схему предоперационной премедикации включались нестероидные противовоспалительные препараты (неспецифические антагонисты ЦОГ 1−2) — парацетамол (перфалган 1 г). Опиоиды с целью аналгезии применялись в 1-е сутки послеоперационного периода совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами, а впоследствии аналгезия осуществлялась исключительно нестероидными противовоспалительными препаратами. Применялась и нормоволемическая предоперационная гемодилюция препаратами модифицированной желатины [5, 6].
• 4. Для нормализации работы желудочно-кишечного тракта послеоперационных больных применяли раннее энтеральное питание — начиная со 2-х суток послеоперационного периода в дозах 30−40 ккал/кг/сут. Использовались смеси для нутритивной поддержки беременных Нутризон и Нутрикомп. Учитывая высокий риск развития спаечной болезни и дисбактериоза у оперируемых больных, со 2-х суток послеоперационного периода применялась лактулоза (дюфалак) в стандартных суточных дозировках для стимуляции кишечника, что позволило полностью нормализовать функцию кишечника к третьим суткам послеоперационного периода [7].

В результате формировался стандарт анестезиологического пособия, который успешно используется в нашей клинике: 1) предоперационная премедикация с уровнем адаптации до Artusio III,(первая стадия аппаратномасочного наркоза разделенная на 4) 2) предоперационная нормоволемическая гемодилюция, 3) применение нагрузочных доз фентанила в индукцию в наркоз (4−6 мкг/кг), 4) использование нестероидных противовоспалительных препаратов в премедикации и раннем послеоперационном периоде 5) применение с 1-х суток послеоперационного периода препаратов для нутритивной поддержки в дозировках 35- 45 ккалкг и лактулозы для стимуляции функции кишечника.

Экстренный вариант анестезиологического пособия применяется в тех случаях, когда необходимо произвести хирургическое вмешательство не позднее 30 мин после установления диагноза и хирургических показаний (риск массивной кровопотери). Здесь предоперационная премедикация совмещается с индукцией в наркоз, стандартная дозировка опиоидов сохраняется, но «нагрузочные» дозировки не применяются (риск развала гемодинамики), предоперационная нормоволемическая гемодилюция не применяется (риск острого волемического повреждения легких), НПВП применяются только в раннем послеоперационном периоде. анестезиологическая служба профилактика воспалительный ответ Инструментальный и лабораторный анестезиологический мониторинг производился в соответствии с Приказом № 315н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.04.2011. Раздел «Стандарт оснащения отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации». Проявления и степень тяжести синдрома системного воспалительного ответа оценивали по комплексу показателей: 1) температуре тела (⁰С), 2) содержанию лейкоцитов (10⁹/л), 3) лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ, усл.ед.), 4) частоте сердечных сокращений (мин^-1) и 5) частоте дыхания (мин^-1) [2].

Для дифференциальной диагностики между инфекционной и неинфекционной этиологией патологического процесса производили тест с определением уровня прокальцитонина. В раннем послеоперационном периоде также определяли уровень эндогенного адреналина в сыворотке крови и в суточном количестве мочи.

Проверка статистический гипотез при парном сравнении осуществлялась с помощью параметрических методов (t-критерий Стьюдента), для сравнения относительных показателей использовался критерий ² с поправкой Йетса, (Statistica 7.0). Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05 иошибке <0,2.

Результаты исследования. По результатам сравнительного клинико-патофизиологического исследования пациенток, отличавшихся применяемым анестезиологическим пособием, было установлено, что до лечения статистически значимых различий показателей их состояния в сравниваемых подгруппах не было. Однако после операции на придатках и матке у пациенток сравниваемых подгрупп появлялись клинически значимые различия по степени проявления ССВО, а также статистически значимые различия практически всех показателей ССВО (табл. 1 и 2). Это свидетельствовало о том, что при оптимизированном и экстренном анестезиологических пособиях реакция организма женщины на хирургические манипуляции, имея качественную схожесть, отличалась количественно. Наибольшая вероятность развития ССВО-2−3 была при использовании экстренного варианта анестезиологического пособия для обеспечения оперативного вмешательства на придатках матки. У пациенток этой подгруппы в течение 2-х суток после операции имелось по два-три признака ССВО. Клинико-лабораторные показатели ССВО были существенно выше, чем при использовании оптимизированного анестезиологического пособия (табл. 1 и 2).

Тест на прокальцитонин у пациенток во всех исследуемых подгруппах в течение 4-х суток наблюдений не превышал 92 нг/мл. Это свидетельствовало о неинфекционной природе ССВО. Следовательно, найденные нами признаки ССВО и их различия в подгруппах обусловлены только особенностями анестезиологического пособия. Оптимизированное пособие позволяет более полно блокировать механизмы развития ССВО. Какого-либо преимущества при применении проводниковой анестезии (бупивокаин 0,5%- Маркаин Спинал, Маркаин Спинал Хэви) по сравнению с «оптимизированным анестезиологическим пособием» мы не получили.

В нашем исследовании, в момент операции, в плазме крови пациенток всех подгрупп уровень кортизола не превышал 780 нмоль/л, а адреналина — 3,7 нмоль/л. При этом после операции в суточной моче пациенток содержание адреналина не превышало 350 нмоль/л, при отсутствии глюкозои кетонурии. Все это свидетельствовало о том, что сравниваемые анестезиологические пособия во всем остальном практически не различались и обеспечивали адекватную анестезию.

Таким образом, оперативные вмешательства на внутренних органах репродуктивной системы женщин, не имеющих признаков инфекционной патологии, приводят к появлению прекурсоров ССВО. Особенно наглядно это проявляется при проведении экстренного анестезиологического пособия. Разработанный нами стандарт оптимизированного анестезиологического пособия позволяет статистически значимо снизить базовые показатели ССВО, улучшить качество как интраоперационной так и послеоперационной аналгезии, а также ослабить действие повреждающих факторов при операциях на внутренних органах репродуктивной системы женщин. Применение оптимизированного анестезиологического пособия может быть одним из ключевых условий при совершенствовании тактики и стратегии анестезиологической службы в неинфекционной гинекологии.