Сердечно-легочная реанимация у детей

Реанимация — это комплекс лечебных мероприятий, направленный на оживление, т. е., восстановление жизненно важных функций у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти.

Клиническая смерть — состояние организма после прекращения самостоятельного дыхания и кровообращения, в течение которого клетки коры головного мозга еще способны полностью восстановить свою функцию. Продолжительность клинической смерти у новорожденных и детей раннего возраста — 5−7 минут (в условиях нормотермии).

DS Клиническая смерть ставится на основании определенных признаков:

• — отсутствие кровообращения;
• — отсутствие самостоятельного дыхания;
• — расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
• — отсутствие сознания и полная арефлексия.

Отсутствия пульса на сонных артериях при пальпации — самый простой и быстрый способ диагностики остановки кровообращения. С этой же целью можно использовать и другой прием: аускультацию сердца (фонендоскопом или непосредственно ухом) в области проекции его верхушки. Отсутствие сердечных тонов будет свидетельствовать об остановке сердца.

Остановку дыхания можно определить по отсутствию колебаний ниточки или волоса, поднесенных к области рта или носа. На основании наблюдения за движениями грудной клетки трудно установить остановку дыхания, особенно у детей раннего возраста.

Расширение зрачков и отсутствие реакции на свет являются признаками гипоксии мозга и проявляются через 40−60 секунд посте остановки кровообращения.

При констатации клинической смерти следует приступить к реанимационным мероприятиям.

Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается в зависимости от обстоятельств различными способами. В тех случаях, когда можно подозревать, что в дыхательных путях нет большою количества содержимого, проводят следующие мероприятия: ребенка укладывают на бок (или просто поворачивают на бок голову), раскрывают ему рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, обернутым материей.

При наличии большого количества жидкого содержимого в дыхательных путях (например, при утоплении) маленького ребенка приподнимают за ноги вниз толовой, слегка запрокидывают голову, постукивают по спине вдоль позвоночника, а затем осуществляют уже описанную выше пальцевую санацию. В этой же ситуации старших детей можно положить животом на бедро реаниматора так, чтобы голова свободно свисала вниз.

При удалении твердого тела лучше всего провести прием Геймлиха: плотно обхватить туловище пациента обеими руками (или пальцами, если это маленький ребенок) под реберной дугой и осуществить резкое давление нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком диафрагмы в краниальном направлении через подложечную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутри легочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Резкое нажатие на эпигастральную область приводит к повышению давления в трахеобронхиальном дереве как минимум в два раза большему, чем постукивание по спине.

При отсутствии эффекта и невозможности выполнить прямую ларингоскопию возможно проведение перфорации перстневидно-щитовидной мембраны толстой иглой. Перстневидно-щитовидная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей имеется незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. Найти мембрану относительно легко. Если ориентироваться от верхней вырезки щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, обнаруживаем небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного — это и есть перстневидно-щитовидная мембрана. Голосовые связки расположены чуть краниальнее мембраны, поэтому при манипуляции они не повреждаются. Для выполнения микроконикостомии требуется несколько секунд. Техника ее проведения следующая:

• — голова максимально запрокинута назад (желательно подложить под плечи валик);
• — большим и средним пальцем фиксируется гортань за боковые поверхности щитовидного хряща;
• — указательным пальцем определяется мембрана.

Игла предварительно согнутая под тупым углом, вводится в мембрану строго по срединной линии до ощущения «провала», которое указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани.

Необходимо отметить, что даже в до госпитальных условиях, если у больного имеет место полная обструкция в области гортани, возможно проведение экстренного вскрытия перстневидно-щитовидной мембраны, которое называется коникотомией. Для осуществления данной операции требуется та же укладка больного, как и для микроконикостомии. Точно так же фиксируется гортань и определяется мембрана. Затем непосредственно над мембраной делается поперечный разрез кожи длиной около 1,5 см., затем перфорируется мембрана и через отверстие вводится полая трубка.

После очищения ротовой полости и глотки от содержимого на доврачебном этапе необходимо придать ребенку положение, обеспечивающее максимальную проходимость дыхательных путей. Для этого выполняется разгибание головы, выведение вперед нижней челюсти и открывание рта. Для того, чтобы обеспечить запрокидывание головы достаточно подложить под верхний плечевой пояс валик.

Для поддержания корня языка используют воздуховоды.

Введение

воздуховода, представляющего собой дугообразную трубку овального сечения с загубником, осуществляется следующим образом: вначале воздуховод вставляют в рот пациента изгибом вниз, продвигают до корня языка и затем устанавливают в нужную позицию путем поворота его на 180 градусов. С такой же целью применяют S-образную трубку (трубку Сафара).

Интубация трахеи может быть как трахеальной через рот, так и трахеальной через нос.

Техника трахеальной интубации заключается в следующем: больного укладывают на спину, с максимально запрокину головой. Чтобы исключить возможность регургитации желудочного содержимого в момент интубации трахеи, рекомендуется использовать прием Селлика: помощник прижимает гортань к позвоночнику, и между ними сдавливается фарингеальный конец пищевода.

При трахеальной интубации через нос, трубку вводят через ноздрю (чаще правую — она у большинства людей шире) до уровня носоглотки и направляют в голосовую щель с помощью инкубационных щипцов Мегилла.

При проведении реанимационных мероприятий пациент должен лежать на твердой поверхности (стол, скамейка, кушетка, пол). Для осуществления закрытого массажа сердца давление необходимо осуществлять на грудину. Точка приложения силы при компрессии у грудных детей располагается посередине грудины, а у более старших детей — между ее средней и нижней частью. У пациентов грудного возраста и новорожденных массаж производится кончиками ногтевых фаланг первого или второго и третьего пальцев, у детей от 1 до 8 лет — ладонью одной руки, старше 8 лет — двумя ладонями.

Один медицинский работник осуществляет компрессии, а другой делает 2 вдоха. Затем следует проверить пульс на сонной артерии. Если он появился, то массаж прекращают. Но, если у новорожденного пульс меньше 60 ударов в минуту, продолжают выполнение массажа сердца до того, когда пульс будет 120 ударов в минуту.

После появления пульса и прекращения массажа сердца следуют проводить ИВЛ. Частота искусственных дыхательных циклов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к физиологической возрастной норме. Так, например, у новорожденных ИВЛ должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5−7 лет — 24−25 в минуту. Объем вдуваемого воздуха также зависит от возраста и физического развития ребенка. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки. Так же при проведении ИВЛ используются дыхательный мешок Амбу или автоматические респираторы.

До тех пор, пока не обеспечен доступ к сосудистому руслу, такие медикаменты, как адреналин, атропин, лидокаин могут быть введены «эндо» трахеальным способом. Надо отметить, что при эндо трахеальном введении любой препарат действует дольше, чем при внутривенном.

При осуществлении данной методики должны соблюдаться следующие правила:

• — для лучшей всасываемости медикамент должен быть разведен в достаточном объеме воды или 0,9% раствора NaCl;
• — дозу лекарственного вещества необходимо увеличить в 2−3 раза (правда, некоторые исследователи считают, что доза вводимого в трахею медикамента должна быть выше на целый порядок.);
• — после введения препарата необходимо произвести 5 искусственных вдохов для его лучшего распространения по легким;
• — сода, кальций и глюкоза вызывают серьезные, иногда необратимые повреждения легочной ткани.

Показания к внутрисердечному введению медикаментов с помощью длинной иглы в настоящее существенно ограничены. Частый отказ от этого метода обусловлен достаточно серьезными причинами.

Во-первых, игла, которой осуществляют пункцию миокарда, может повредить его настолько, что при последующем массажа сердца разовьется гемиперикард с тампонадой сердца.

Во-вторых, игла может повредить легочную ткань (следствием чего станет пневмоторакс) и крупные коронарные артерии. Во всех этих случаях дальнейшие реанимационные мероприятия не принесут успеха.

Таким образом, вводить препараты внутрисердечно нужно только тогда, когда ребенок не инкубирован и доступ к венозному руслу не обеспечен в течение 90 секунд. Пункцию левого желудочка производят длинной иглой (6−8 см) с присоединенным к ней шприцем, содержащим лекарственное средство. Укол делают перпендикулярно поверхности грудины у левого ее края в четвертом или пятом межреберье по верхнему краю нижележащего ребра.

Проводя иглу вглубь, необходимо постоянно подтягивать поршень шприца на себя. При проколе стенок сердца ощущается небольшое сопротивление с последующим чувством «провала». Появление крови в шприце свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка.

Введение

Адреналина производится в дозировке 0,01−0,02 мг/кг (10−20 мкг/кг). клинический умирание реанимационный Повторно препарат вводится через 3 минуты. При отсутствии эффекта доза увеличивается в 10 раз (0,1 мг/кг). В дальнейшем эта же дозировка повторяется через 3−5 минут.

Атропин, будучи холинолитиком, способен устранять тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узел. Кроме того, возможно, он способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Препарат применяется на фоне проводимых реанимационных мероприятий при наличии единичных сердечных сокращений в дозе 0,02 мг/кг. Следует иметь в виду, что меньшие дозировки могут вызвать парадоксальный парасимпатомиметический эффект в виде усиления брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3−5 минут. Однако, его суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей до 3 лет и 2 мг у более старших пациентов, так как это чревато отрицательным влиянием на ишемизированный миокард.

При фибрилляции сердца в комплекс медикаментозной терапии включается Лидокаин 1 мг/кг (у новорожденных — 0,5 мг/кг).

По данным некоторых исследователей хороший эффект при проведении реанимационных мероприятий могут оказать следующие препараты:

• — орнид в дозе 5 мг/кг, повторная доза через 3−5 минут 10 мг/кг (при стойкой фибрилляции желудочков или тахикардии);
• — изадрин в виде инфузии со скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокаде);
• — норадреналин в виде инфузии со стартовой скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при электромеханической диссоциации или слабой сократимости миокарда).