Наследственность. 
Желчнокаменная болезнь. 
Хронический калькулёзный холецистит

Злокачественные новообразования, эндокринные и психические заболевания, геморрагический? диатез, туберкулёз, сифилис и сахарный? диабет отрицает. Дети здоровы.

Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое. Рост 165 см, вес 75 кг. Осанка сутуловатая, походка быстрая.

Температура тела: 36,6°C.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: цвет бледно-розовый. Выраженная пигментация отсутствует, высыпаний нет. Сосудистые изменения, кровоизляния, рубцы, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Кожа обычной влажности, тургор снижен. Форма ногтей не изменена, цвет розовый, продольно-поперечной исчерченности нет.

Видимые слизистые розовые, умеренно влажные, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, отложение ее равномерное, ксантомы, воспалительные инфильтраты не определяются, отёков нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: не гиперимирован. Отёчности и налётов нет. Язык обложен небольшим количеством налёта.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус симметричен, сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнении? не выявлено.

Кости: без видимых деформации?, безболезненные при пальпации, фаланги пальцев без изменении?.

Суставы: без припухлостей, деформации?, гиперемии?, безболезненные при пальпации. Движения в суставах безболезненные, объем активных и пассивных движении? сохранен.

Система органов дыхания Жалобы Жалобы на кашель, мокроту, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье отсутствуют.

Осмотр Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет, отделяемое из носа отсутствует.

Гортань: деформация, отёчность не выявлена. Голос тихий.

Грудная клетка симметричная нормостеническая. Нади подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки не расширены. Эпигастральныи? угол прямои?. Лопатки выступают умеренно, ключицы не выступают.

Искривление позвоночника не выявлено.

Дыхание смешанное, симметричное. Число дыхательных движений: 16 в минуту. Дыхание умеренно глубокое, ритмичное.

Пальпация Грудная клетка безболезненная при пальпации, эластичность сохранена. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Перкуссия лёгких Сравнительная: на симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный.

Топографическая:

Аускультация На всей поверхности лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения Жалобы Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиенье, отёки отсутствуют.

Осмотр Сосуды шеи не выбухают.

Выпячивания области сердца нет, видимых пульсации? нет.

Пальпация Верхушечныи? толчок пальпируется в V межреберье по срединнои? ключичнои? линии, ослабленныи?, ограниченныи?.

Сердечныи? толчок не пальпируется.

Эпигастральнои? пульсации, пульсации в области магистральных сосудов, дрожания в области сердца, болезненности при пальпации не выявлено.

Аускультация Сердечные сокращения ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 уд/мин.

В первои? точке аускультации первыи? тон ослаблен, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Во второи? точке аускультации второи? нормальной громкости, не расщеплен. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

В третьеи? точке аускультации второи? тон нормальной громкости, не расщеплен. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

В четвертои? точке аускультации первыи? тон ослаблен, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

В пятои? точке аускультации второи? тон по громкости совпадает с первым тоном, дополнительных тонов и шумов не высушивается.

Шум трения перикарда не выслушивается.

Исследование сосудов Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, подколенные артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье) не выслушиваются.

Артериальныи? пульс: ну лучевои? артерии составляет 80 ударов в минуту, совпадает при измерении на обеих руках, умеренного наполнения и напряжения, ритмичныи?.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 130/90 мм.рт.ст.

Исследование вен: видимая пульсация наружных яремных вен отсутствует, набухания нет, венныи? пульс отсутствует.

Расширения вен груднои? клетки, брюшнои? стенки, конечностеи? отсутствуют, уплотнения и болезненность при пальпации не выявлено.

Система органов пищеварения Желудочно-кишечныи? тракт Жалобы Жалобы на боли в эпигастральной области.

Диспепсических явлений не наблюдается.

Аппетит сохранен.

Стул: через день, умеренное количество, оформленныи?, коричневого цвета.

Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, кофейной гущей, мелена, свежая кровь в кале) отсутствуют.

Осмотр Полость рта: язык влажный, сосочковый слой сохранен, покрыт небольшим количеством белого налёта.

Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны, мягкое и твердое небо бледнорозового цвета, без налета и геморрагии?, изъязвлении?.

Запах изо рта отсутствует.

Живот не вздут, правильнои? формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует, расширения вен не отмечено.

Перкуссия По всей поверхности переднеи? брюшнои? стенки определяется тимпаническии? звук, печеночная тупость сохранена. Наличие свободнои? жидкости в брюшнои? полости перкуторно не выявлена.

Пальпация Живот мягкий, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Расхождения прямых мышц живота нет, грыж белои? линии, пупочнои? грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательныи?.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Восходящая и нисходящая ободочная, сигмовидная кишки пальпируются в виде мягких безболезненных эластичных цилиндров с гладкои? поверхностью диаметром 3 см, смещаемых, не урчащих. Слепая и поперечная ободочная кишки, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются. Опухолевидных образований при глубокой пальпации не выявлено.

Аускультация Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь Жалобы Жалобы на боли в правом подреберье, диспепсические явления, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, изменения цвета мочи и кала на момент осмотра отсутствуют.

Осмотр Выпячивания в области правого подреберья, ограничения этои? области в дыхании нет.

Перкуссия Определение границ печени по Курлову:

Пальпация Печень не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Аускультация Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезёнка Жалобы Боль в левом подреберье отсутствует.

Осмотр Выпячивания в области левого подреберья, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия Продольный размер селезёнки по X ребру составляет 9 см, поперечный — 4 см.

Пальпация Селезёнка не пальпируется.

Аускультация.

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

Поджелудочная железа Жалобы Боли в верхней части живота отсутствуют. Диспепсические явления не наблюдаются.

Пальпация Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения.

Жалобы Жалобы на боль в поясничной области отсутствуют. Полиурия, олигурия, анурия, ишурия не наблюдаются. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Цвет мочи соломенно-жёлтый. Кровь в моче отсутствует.

Осмотр Гиперемия кожи, припухлости, сглаживание контуров в поясничной области не наблюдается. Ограниченные выбухания в надлобковой области отсутствуют.

Перкуссия Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуторный звук над лобком — тимпанический.

Пальпация Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке и мочеточниковой точке не выявлена.

Система половых органов Жалобы Боли внизу живота, пояснице, крестце отсутствуют.

Эндокринная система Жалобы Нарушения роста нет, телосложение нормостеническое, масса тела повышена. Похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела на момент осмотра отсутствуют.

Осмотр и пальпация Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей не выявлено. Равномерно развитый подкожный жировой слой.

Кожные покровы не влажные; истончения, огрубения, гиперпигментации кож, атипичное оволосение не наблюдается.

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.

Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система и органы чувств Жалобы Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме, ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Осмотр Сознание ясное, ориентируется во времени, месте и ситуации. Интеллект соответствует уровню развитию. Больная уравновешена, общительна.

Менингеальных симптомы отсутствуют. Рефлексы в норме.