Основные побочные эффекты глюкокортикоидов

При коротких курсах лечения глюкокортикоидами серьезных побочных явлений обычно не бывает. Некоторые больные отмечают повышение аппетита, прибавку в весе, нервную возбудимость, расстройства сна.

При длительном назначении кортикостероидов развивается так называемый синдром Иценко-Кушинга с выраженным ожирением, «лунообразным» лицом, избыточным ростом волос на теле и повышением артериального давления. При снижении дозы гормонов эти явления оказываются обратимыми. Наиболее опасно влияние глюкокортикоидов на слизистою оболочку желудочно-кишечного тракта: они могут вызывать язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Поэтому наличие у больного язвенной болезни является одним из основных противопоказаний к применению кортикоидов.

Пациенту, принимающему стероидные гормоны, при появлении жалоб на тяжесть или боли в верхней части живота, изжогу необходимо назначать лекарственные препараты, понижающие кислотность желудочного сока. Лечение любыми глюкокортикоидами сопровождается потерей калия, поэтому прием преднизолона необходимо сочетать с приемом препаратов калия (панангин, аспаркам). Кортикостероиды вызывают задержку натрия и жидкости в организме, поэтому при появлении отеков возможно применение только калийсберегающих мочегонных средств (например, триампур, трирезид К). При длительном назначении детям кортикостероидов возможно нарушение роста и и запаздывание полового созревания.

Все глюкокортикоиды имеют сходные побочные эффекты, которые зависят от дозы и длительности лечения.

• 1. Подавление функции коры надпочечников. Глюкокортикоиды подавляют функцию системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Этот эффект может сохраняться месяцами после прекращения лечения и зависит от применявшейся дозы, частоты введения и длительности терапии. Влияние на кору надпочечников можно ослабить, если вместо препаратов длительного действия (декса-метазон) использовать препараты короткого действия, такие как преднизон или метилпреднизолон в небольших дозах. Желателен прием всей суточной дозы в ранние утренние часы, что наиболее соответствует физиологическому ритму секреции эндогенного кортизола. При приеме через день используют глюкокортикоиды короткого действия и тоже назначают однократный прием в ранние утренние часы. Под влиянием стрессов (полостные операции, тяжелые острые сопутствующие заболевания и т. д.) нередко возникает гипофункция коры надпочечников, проявляющаяся отсутствием аппетита, потерей веса, сонливостью, лихорадкой и ортостатической гипотонией. Минералокортикоидная функция коры надпочечников при этом сохраняется, поэтому гиперкалиемия и гипонатри-емия, характерные для первичной недостаточности коры надпочечников, обычно отсутствуют. Больным следует носить специальный браслет или иметь при себе медицинскую карточку, чтобы в неотложной ситуации врач знал о необходимости немедленного введения глюкокортикоидов. У больных, принимавших в течение нескольких недель более 10 мг преднизона в сутки (или эквивалентную дозу другого препарата), та или иная степень подавления коры надпочечников может сохраняться до 1 года после прекращения приема.
• 2. Подавление иммунитета. Глюкокортикоиды понижают устойчивость к инфекциям, в особенности бактериальным; риск инфекции прямо зависит от дозы глюкокортикоидов и остается главной причиной осложнений и смерти больных СКВ. В результате лечения стероидами местная инфекция может стать системной, латентная инфекция — активной, ее могут вызывать и непатогенные микроорганизмы. На фоне глюкокортикоидной терапии инфекции могут протекать скрыто, но температура тела обычно повышается. В качестве меры профилактики рекомендуется иммунизация противогриппозной и пневмококковой вакцинами, которые не вызывают обострения СКВ. До начала лечения глюкокортикоидами целесообразно провести кожную туберкулиновую пробу.
• 3. Изменения внешнего облика включают: округление лица, увеличение веса, перераспределение жировых отложений, гирсутизм, угри, лиловые стрии, кровоподтеки при минимальных травмах. Эти изменения уменьшаются или исчезают после снижения дозы.
• 4. Нарушения психики варьируют от небольшой раздражительности, эйфории и нарушений сна до тяжелой депрессии или психоза (последний может быть ошибочно расценен как волчаночное поражение ЦНС).
• 5. Гипергликемия может возникать или нарастать на фоне лечения глюкокортикоидами, но, как правило, не служит противопоказанием для их назначения. Может потребоваться применение инсулина; кетоацидоз развивается редко.
• 6. Нарушения водно-электролитного баланса включают задержку натрия и гипокалиемию. Особые трудности в лечении возникают при застойной сердечной недостаточности и отеках.
• 7. Глюкокортикоиды способны вызывать или усиливать артериальную гипертонию. В/в пульс-терапия стероидами нередко усугубляет ранее существовавшую артериальную гипертонию, если она плохо поддавалась лечению.
• 8. Остеопения с компрессионными переломами тел позвонков часто развивается при длительной глюкокортикоидной терапии. Поэтому больные должны получать ионы кальция (1−1,5 г/сут внутрь). Могут быть полезны витамин D и тиазидные диуретики. Женщинам в период постменопаузы при повышенном риске остеопении, как правило, показаны эстрогены, однако результаты их применения при СКВ противоречивы. Можно использовать также кальцитониц и дифосфонаты. Рекомендуются физические упражнения, стимулирующие остеогенез.
• 9. Стероидная миопатия характеризуется поражением мышц преимущественно плечевого и тазового пояса. Отмечается слабость мышц, однако болезненность отсутствует; активность ферментов крови мышечного происхождения и электромиографические показатели, в отличие от воспалительного поражения мышц, не меняются. Биопсию мышц проводят лишь в редких случаях, когда необходимо исключить их воспаление. Возможность стероидной миопатии уменьшается по мере снижения дозы глюкокортикоидов и проведения комплекса интенсивных физических упражнений, однако полное восстановление может занимать несколько месяцев.
• 10. Офтальмологические нарушения включают повышение внутриглазного давления (что иногда обусловлено прогрессированием глаукомы) и заднюю субкапсулярную катаракту.
• 11. Ишемические некрозы костей (асептические, аваскулярные некрозы, остеонекрозы) также могут возникать на фоне стероидной терапии. Эти осложнения часто бывают множественными, с поражением головки бедренной и плечевой кости, а также плато большеберцовой кости. Ранние нарушения выявляются при изотопной сцинтиграфии и МРТ. Появление характерных рентгенологических изменений свидетельствуют о далеко зашедшем процессе. На ранней стадии ишемического некроза может быть эффективна хирургическая декомпрессия кости, однако оценки этого метода лечения противоречивы.
• 12. К другим побочным аффектам глюкокортикоидов относят гиперлипидемию, нарушения менструального цикла, усиленное потоотделение, особенно по ночам, и доброкачественную внутричерепную гипертензию (pseudotumor cerebri). С действием глюкокортикоидов иногда связывают появление тромбофлебита, некро-тизирующего артериита, панкреатита и пептической язвы, однако доказательства этой связи недостаточны.