Клинико-электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: крупноочаговый инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST обычно возникает у пациентов с полной или почти полной окклюзией коронарной артерии и тяжелым нарушением кровоснабжения соответствующих сегментов миокарда желудочков. Изменения на ЭКГ позволяет выявить следующие периоды развития ОИМП ST.

Острейший период. Занимает непродолжительное время — от 30 минут до 2 часов. После полной окклюзии ишемия возникает вначале в субэндокардиальных слоях миокарда, вызывая появление высоких «коронарных зубцов Т», но вскоре ишемия становится трансмуральной c развитием повреждения миокарда (подъем ST). При сохранении окклюзии эпикардиальной коронарной артерии сегмент ST претерпевает изменения — из поднятого кверху он становиться выпуклым кверху (в сторону смещения). Сегмент ST сливается с зубцом T (монофазная кривая). Эти изменения регистрируются в отведениях отражающих локализацию повреждения.

В отведениях, регистрирующих вектор возбуждения в противоположной инфаркту стенке желудочка, наблюдается реципрокная депрессия сегмента ST. Происходит также удлинение интервала Q-T.

Острый период. Длительность до 10 дней. На ЭКГ появляется патологический комплекс QS или зубец Q. Зубец Q считается патологическим если его продолжительность > 0,03с и амплитуда >¼ амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V1-V6 или >½ амплитуды зубца R в отведениях II, III, aVF.

Патологический зубец Q может наблюдаться уже через несколько часов после развития ИМ. Чаще он появляется в первые два дня заболевания. Зубец R в этих комплексах уменьшается или может исчезнуть. В реципрокных отведениях амплитуда R увеличивается. В дальнейшем, комплексы QR, наблюдаемые вначале, часто превращаются в Qr или QS и патологический зубец Q регистрируется в большем количестве отведений. Это связано с тем, что в зоне повреждения, часть мышечных волокон погибает, расширяя зону некроза. К концу острого периода ST сегмент приближается к изолинии.

У отдельных больных подъем ST может наблюдаться до 2−3 недель. Стойкое сохранение сегмента ST более 3 недель может свидетельствовать о формировании острой аневризмы стенки желудочка.

В связи с тем, что на периферии повреждения образуется зона трансмуральной ишемии, амплитуда зубца T cнижается и формируется отрицательный коронарный зубец T. В реципрокных отведениях регистрируется увеличенный положительный симметричный зубец T.

Атипичные ЭКГ проявления острого периода ИМ.

• · «Псевдорубцовый тип» ЭКГ. Характеризуется отсутствием куполообразного подъема ST или его не выраженностью. Поэтому в первые сутки ОИМ в соответствующих отведениях ЭКГ наблюдается QS комплекс с положительным «коронарным зубцом T». В этом случае можно ошибочно расценить такие изменения, как рубцовые.
• · «Феномен спонтанного тромболизиса». В течение первых двух сток ИМ наблюдается быстрая динамика ЭКГ, выражающаяся в снижении сегмента ST к изолинии и формировании отрицательного зубца T. Такие изменения трактуются как подострый ИМ.
• · ЭКГ с нетипичной стадийностью зубца Т. На 3−4 сутки острого периода ИМ слабоотрицательный зубец Т (первая инверсия зубца Т) может стать сглаженным или даже положительным (промежуточная стадия зубца Т), а затем, в конце острого периода, вновь становиться отрицательным (вторая инверсия зубца Т). Промежуточная стадия зубца Т может стать причиной диагностических ошибок в оценке ИМ как рецидива или как рубцовых изменений.
• · Отсроченное появление зубца Q. У отдельных пациентов в формировании Q зубца происходит в середине острого периода (4−6 сутки) или же он не появляется (non-Q инфаркт). В этом случае недооценивается обширность поражения или даже ошибочно думают о перикардите. Такие случаи встречаются при заднебоковых ИМ.
• · Появление на ЭКГ только реципрокных изменений. Примерно у 4−6% больных первыми изменениями на ЭКГ появляются реципрокные признаки, а прямые признаки — появляются позже. В этом случае топическая диагностика основывается на реципрокных отведениях.
• · Признаки ИМ неопределенной давности. На ЭКГ имеются патологические зубцы Q без сопутствующих изменений сегмента ST и зубца Т, свидетельствующих об остром и подостром периоде ИМ. Без учета клинической картины и динамики ЭКГ затруднительно определить давность ИМ.

Подострый период. Длится от 10 дней до 4−8 недель. За этот период зона повреждения исчезает. В эту стадию уже можно судить об истинных размерах ИМ. Регистрируются патологические зубцы Q или комплексы QR при нетрансмуральном ИМ и QS — при трансмуральном ИМ. Отсутствие зоны повреждения приводит к тому, что сегмент ST расположен на изолинии.

В начале периода происходит углубление и уширение отрицательного зубца T за счет расширения зоны ишемии (трансформация повреждения в ишемию). Затем амплитуда зубца T уменьшается за счет уменьшения ишемии.