Повреждения глаз, вызванные кислотой и щелочью

Степень повреждения глаза кислотой или щелочью зависит от рНагента, его концентрации и времени воздействия.

Эпителий роговицы является барьером при повреждениях кислотой, поскольку кислота вызывает свертывающий некроз, препятствующий проникновению в ткани. С другой стороны, щелочь вызывает разжижающий некроз, позволяющий более глубокое проникновение в ткани. Эксперименты на животных показали, что повреждение глаза не всегда соотносится с pH. Мнение о том, что раствор кислоты с pH ниже 2,5 вызывает тяжелые повреждения, роговицы не всегда верно. Так, хлористоводородная кислота с pH 1,28 не вызывает помутнения роговицы. Фенол с pH 7,7 и уксусная кислота с pH 2,7 вызывают помутнение (Murphy J.-C., et al., 1982).

Считается, что pH ниже 2,5 всегда вызывает повреждения роговицы, а щелочь с pH 11,45 и выше — серьезные нарушения зрения. Но это не всегда верно. Раствор гидрохлорида натрия с pH 12,8 и 12,3 не вызывает помутнения роговицы. Однако, если pH увеличить до 13,1, — вызовет. Поэтому можно заключить, что степень повреждения глаз не может быть связана только с кислотностью и что pH 2,5 и 11,5 можно использовать только как общие указания для предупреждения повреждений. Следует принимать во внимание концентрацию вещества и время до того, когда глаза промыли.

Смерть в стоматологическом кресле

Смерть во время стоматологических процедур случается очень редко. Некоторые случаи и совпадения: стресс, страх и боль провоцируют сердечный приступ. «Мало кто чувствует себя героем… в момент визита к стоматологу» (A. Christie, 1940). В любом случае смерти во время стоматологических процедур судебный медик должен отличить случайную естественную смерть от неестественной. В последнем случае чаще всего причиной смерти является общая анестезия.

Вероятно, лучшая работа на эту тему — Копланс и Курсор, Англия (М.-Р. Coplansand I. Curson, 1982). Они изучили 120 случаев за 10-летний период. 100 случаев ассоциировались с общей анестезией, 10-местной анестезией, шесть ни с тем, ни с другим, и в четырех случаях не было достаточной информации, чтобы их классифицировать. Копланс и Курсор используют термин «общая анестезия» не только в отношении обычных общих анестетиков, но и имеют в виду любое седативное средство с анельгезирующим действием, которое вызывает потерю сознания на время процедуры. Из 100 случаев, ассоциируемых с общей анестезией, в 54 общий анестетик был непосредственной причиной смерти здорового человека. В 29 случаях люди страдали каким-либо заболеванием, что в значительной мере повлияло на летальный исход, но тем не менее, пусковым механизмом явилась общая анестезия. В 17 случаях общая анестезия была побочной причиной смерти.

Некоторые случаи смерти в стоматологическом кресле объясняют аллергической реакцией на вводимые препараты, в основном, на местную анестезию. Однако можно усомниться в верности этой этиологии.

Действительно, аллергическая реакция на местную анестезию или вещества, используемые как консерванты или стабилизаторы местных анестетиков, — случай очень редкий. Большинство так называемых аллергических реакций, вероятнее всего, вызываются передозировкой препарата, введением слишком больших доз в область с множеством сосудов или необычно быстрым всасыванием. Последнее еще усугубляется тем, что местные анестетики сами по себе являются сосудорасширяющими препаратами, что повышает всасываемость.

Нагуиб с соавторами провели обширное исследование нежелательных реакций и взаимодействие лекарств в связи с использованием местной анестезии (М. Naguib, et al., 1998). Они пришли к выводу, что нежелательные реакции обычно вызываются слишком большой дозой препарата, необычно быстрым всасыванием или неудачным внутрисосудистым введением (последняя причина встречается чаще всего). Тяжелые нежелательные реакции отмечались либо со стороны центральной нервной системы, либо сердечно-сосудистой токсичностью. Количество местного анестетика, необходимое для того, чтобы вызвать сердечно-сосудистую токсичность, в 3,5—6,7 раз выше, чем нужно для токсичности ЦНС. Высокий уровень местного анестетика вызывает угнетение деятельности миокарда, нарушения его сократимости и снижение скорости проведения. Расширяются периферические сосуды, что сопровождается гипотензией и брадикардией. Она может прогрессировать до аритмии и остановки сердца. Бупимакаин и этидокаин — самые токсичные препараты из обычно применяемых местных анестетиков, бупимакаин вызывает стойкую аритмию, плохо поддающуюся лечению. Первым проявлением ЦНС-токсичности является возбуждение.

(стимуляция), сопровождаемая депрессией, сонливостью, дыхательной недостаточностью и комой.

Добавление эпинефрина уменьшает системную абсорбцию анестетиков и, возможно, уменьшает вероятность передозировки. К сожалению, эпинефрин сам потенциально опасен. Если используется слишком много эпинефрина в сочетании с местным анестетиком, эпинефрин может абсорбироваться и вызвать сердечную аритмию. Это скорее в теории, чем на практике.

Одна из самых частых причин смерти во время общей анестезии — передозировка препарата. Возможна ошибка в дозе, незнание правильной дозы или небрежность. Однако чаще дают несколько медикаментов для того, чтобы вызвать и поддержать общую анестезию или глубокий сон, что в результате приводит к синергическому действию препаратов. Часто вводят барбитурат, транквилизатор и опиат (все препараты — депрессанты ЦНС) и затем используют закись азота. Три депрессанта ЦНС действуют синергически, так что сочетанный эффект их воздействия выше, чем любого из них в отдельности. Еще одна частая ошибка — неумение собрать анамнез и правильно оценить. Например, следует знать, что у эпилептиков под действием общей анестезии может развиться припадок. Кроме того, они могут быть под действием депрессантов, таких, как барбитурат и фенитоин.

Общая анестезия также может вызвать астмоподобный приступ, который не так очевиден, как потеря сознания. Другие проблемы, связанные с анестезией в стоматологии, — отсутствие мониторинга жизненных функций пациента и отсутствие нужных препаратов и оборудования для реанимации тех, кто в этом нуждается.