Выбор метода оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни желудка

В хирургии язвенной болезни желудка применяют за показаниями радикальные и паллиативные оперативные вмешательства.

Радикальным является оперативное вмешательство, что предусматривает устранение основного заболевания (в данном случае язвенной болезни) или создания условий для его лечения. В англоязычной литературе используют аналогичные названия (curative operation — оперативное вмешательство, что вылечивает, definitive operation — окончательное оперативное вмешательство). Под «паллиативное» понимают оперативное вмешательство, которое не влияет на основное заболевание, а только устраняет осложнения, которые угрожают жизни больного (перфорация, кровотечение, стеноз).

Коллективный опыт применения методов оперативных вмешательств дает возможность сформулировать показание и противопоказание к выполнению того или другого его вида по поводу язвенной болезни желудка. При этом в хирургии усложненной язвенной болезни преимущество отдают высеканию язвы желудка в сочетании с ваготомией и пилоропластикой, в плановой хирургии — экономной резекции желудка в сочетании с одним из видов ваготомии (органосохраняющие оперативные вмешательства).

Виды ваготомии: ствольная, селективная, селективная проксимальная.

Зоны денервации при разных видах ваготомии: 1) ствольная; 2) селективная; 3) селективная проксимальная.

Ствольная ваготомия:

• 1) пищевод;
• 2) перерезанный передний блуждающий нерв;
• 3) задний блуждающий нерв.

Селективная ваготомия:

• 1) схематическое изображение;
• 2) перерезание желудочных вагуса и нерва Латарже;
• 3) перитонизация малой кривины желудка.

Селективная проксимальная ваготомия:

• 1) передний блуждающий нерв;
• 2) «гусиная лапка» нерва Латарже.

Пилоропластика за Гейнеке-Микуличем:

• 1) пилородуоденотомия;
• 2) зашивка разреза в поперечном направлении, первый ряд швов;
• 3) завершенный вид, второй ряд серо-серозных швов.

1,2. 3.4.

Пилоропластика за Финнеем:

• 1) первый ряд серо-серозных швов между пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой;
• 2) пилородуоденотомия;
• 3) второй ряд швов на заднюю губу анастомоза;
• 4) первый ряд швов на переднюю губу анастомоза;
• 5) завершенный вид операции

1,2. 3.

Гастродуоденоанастомоз за Жабуле:

• 1) гастротомия и дуоденотомия;
• 2) формирование задней губы анастомоза;
• 3) формирование передней губы анастомоза

Тампонада перфоративной язвы желудка сальником на ножке Показаниями к осуществлению классической резекции 2/3 желудка за Билльрот-І есть суби декомпенсированый стеноз, наличие гигантских язв желудка, невозможность исключения малигнизации язвы желудка.

Учитывая приоритетность резекции желудка необходимо напомнить о некоторых условиях, которые вынуждают отказаться от выполнения этого оперативного вмешательства. Сочетание язвенной болезни желудка с хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки и хроническим индуративным панкреатитом. Наличие дивертикулов двенадцатиперстной кишки, особенно в участке ее большого сосочка. Наличие рефлюкс-эзофагиту в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При таких клинических ситуациях целесообразное осуществление резекции желудка за Билльрот-ІІ в модификации Ру, независимо от локализации язвы. Надворотарна или пилоросохраняющая резекция желудка — один относительно органосохраняющих методов хирургического лечения язвенной болезни желудка. Применяют ее при наличии язвы И типа (за Джонсоном). Основным преимуществом этого оперативного вмешательства сравнительно склассической резекцией желудка является сохранение воротарного замыкателя мышцы с его запирательной функцией. Основным показанием до выполнения этого оперативного вмешательства является язва желудка с локализацией не менее чем на 5−6 см от вратаря без признаков малигнизации, при отсутствии стеноза воротарно-двенадцатиперстной (пилородуоденальной зоны).

Противопоказаниями до осуществления пилоросохраняющей резекции желудка являются:

• 5. Малигнизация язвы (даже предположение о наличии этого осложнения);
• 6. Резекция желудка свыше 2/3 объема, что может повлечь возникновение синдрому малого желудка с последующими моторно-эвакуаторными расстройствами;
• 7. Хронический панкреатит с гипертензивным синдромом в общем желчном и поджелудочной железы;
• 8. Хроническое нарушение и дивертикулез желудка;
• 9. Поражение мышцы-замыкатель вратаря, что делает невозможным его сохранение.

В случае выявления малигнизации язвы, а также трудностях проведения дифференциальной диагностики с злокачественным перерождениями язвы целесообразное выполнение субтотальной резекции желудка с малым и большим чепцом, этот метод оперативного вмешательства дает возможность увеличить показатели пятилетнего выживания больных даже при наличии рака язвы, что, безусловно, оправдано.

Считают, что наличие метаплазии язвы желудка III-IV степени является показанием к выполнению антрумэктомии, поскольку нередко в зоне локально высеченной язвы в дальнейшем образуется опухоль.

Антрумектомию целесообразно также выполнять при эндоскопически и морфологически подтвержденном гастрите через реальную угрозу возникновения в послеоперационный период активного кровотечения эрозий и их осложнения перфорацией.

Прицельная резекция ишемического сегмента желудка за Л. Я. Ковальчуком: завершенный вид оперируемого желудка.

Пилоросохраняющая резекция желудка по Маки-Шалимовим.

1,2. 3.

Резекция желудка за Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера:

• 1) границы резекции;
• 2) зашитая культя двенадцатиперстной кишки;
• 3) завершенный вид оперируемого желудка.

Резекция желудка по Бильрот-I.

Выявление хеликобактерной инфекции также следует принимать во внимание во время выбора метода оперативного вмешательства. Установлено, что пилоросохраняющие оперативные вмешательства с ваготомией, как правило, не влияют на степень обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, потому проведение после оперативного вмешательства консервативных эрадикационных мероприятий обязательно. Антрумектомия при типичной локализации возбудителей в воротной зоне является приоритетной в связи с удалением зоны их существования. Однако в результате частой кишечной метаплазии эпителия проксимальных отделов желудка и его хеликобактерное инфицирование после осуществления оперативного вмешательства также необходимое дополнительное проведение эрадикационной терапии, следовательно, вряд ли она имеет значительные преимущества сравнительно с экономным оперативным вмешательством. Необходимость эрадикации хеликобактерной инфекции предопределена еще и тем, что по данным исследований, проведенных в последние годы, установленная прямая патогенетическая связь между хеликобактерной инфекцией и возникновением рака и лимфомы желудка.

У больных без вероятности развития синдрома демпинга выбор способа оперативного вмешательства не ограничен этим фактором. Лучшими являются органосохраняющие оперативные вмешательства с применением одного из видов ваготомии. Резекцию желудка выполняют у больных с высоким риском развития демпинг-синдрома, при этом целесообразным является осуществление пилоросохраняющей резекции желудка.

Для предотвращения возникновения синдрома демпинга целесообразное формирование терминолатеральних анастомозов, в частности желудочно-кишечного по малой кривизне в модификации Томода.

Не следует пренебрегать проведением исследования с целью выявления риска развития синдрома демпинга, поскольку его консервативное лечение достаточно сложно, а оперативные вмешательства по поводу пострезекционного синдрома демпинга — это травматические реконструктивные оперативные вмешательства, эффективность которых невысокая.

У больных с высоким риском постваготомной атонии желудка целесообразное выполнение органосохраняющих резекционных оперативных вмешательств. На основе анализа многолетнего мирового клинического опыта сформулированные противопоказания к применению разных видов ваготомии, которую еще несколько лет назад считали универсальным оперативным вмешательством. Выполнение селективной проксимальной ваготомии противопоказанное за условия:

• 1. Наличия синдрома Золлингера-Еллисона, по данным клинических и лабораторных исследований;
• 2. Гипомоторики и дискоординации работы отделов желудка;
• 3. Нарушение функции двенадцатиперстной кишки с признаками ее непроходимости, дуоденогастрального рефлюкса и гастрита рефлюкса;
• 4. Язвенной болезни желудка І и II типы.

Применение селективной проксимальной ваготомии у больных с язвенным поражением желудка нецелесообразное через значительную частоту (до 32%) возникновение рецидивов, что связанно деваскуляризацией малой кривизны желудка. Кроме того, результаты исследований последних лет свидетельствуют, что во время выполнения такого оперативного вмешательства, кроме вагусной денервации желудка, происходит его симпатичная денервация, что значительно нарушает трофику органа. Возникновению трофических расстройств в слизевой оболочке желудка способствуют значительное уменьшение секреции слизи, возникновение атрофического гастрита в результате уменьшения количества париетальных клеток, активация хеликобактерной инфекции.

В случае выявления ишемизированных участков стенки желудка преимущество стоит отдать оперативным вмешательствам резекционного типа; в случае осуществления по другим причинам локального высекания язвы с ваготомией и пилоропластикой оперативное вмешательство следует дополнить мероприятиями, направленными на коррекцию микрогемоциркуляции.

За склонности к ишемии легкой степени рекомендуют медикаментозную коррекцию микрогемоциркуляции, ишемии средней степени тяжести — выполнение периартериальной неврэктомии соответствующих сосудистых бассейнов, тяжелой — резекцию ишемизированного участка желудка с язвой.

При локализации язвы в кардиальной части желудка показанная проксимальная резекция желудка или гастрэктомия, летальность в послеоперационный период составляет 20−25%.

За локализации язвы в субкардиальной части желудка возможное выполнение ступенчатой дистальной резекции желудка, продольное высекание малой кривизны вместе с язвой, клинообразное высекание язвы (в ситуациях) с поперечной или продольной зашивкой раны желудка при наличии больших дефектов с целью избежания деформации органа.

При недостаточности запирательного аппарата кардии и выраженном рефлюкс-эзофагите (эрозийному или язвенному) показанное осуществление фундопликации. Преимущество следует отдавать фундопликации за Ниссеном. При наличии тупого или прямого пищеводно-желудочного угла (Гиса) обязательное выполнение эзофаго-фундографии.

Так называемую сегментарную резекцию желудка, при которой дистальная граница высекания желудка проходит в месте перехода тела в воротарную часть, через неудовлетворительные результаты в отдельных специализированных клиниках.

Таким образом, индивидуальный подход к выбору способа хирургического лечения язвенной болезни желудка имеет важное значение для снижения частоты пострезекционных синдромов и получении ближайших и отдаленных результатов, то есть на всю последующую жизнь пациента.