Эпидемиологический анамнез. 
Абдоминальная форма иерсиниоза

Заболевание началось остро, с повышения температуры до 38,2°C, и появления жидкого стула, дискомфорта в животе, больной в это время находился дома. Причины начала заболевания больной назвать затрудняется. Контакт с инфекционными больными отрицает. Накануне заболевания употреблял в пищу мясо, фрукты, молоко. Среди окружающих больного данного заболевания не выявлено. Условия быта и труда: материально-бытовые условия удовлетворительные, учится в 5 классе. Привит по календарю.

Анамнез жизни

Родился в … Рос и развивался нормально. Учится в школе в 5 классе. Успеваемость хорошая. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет с родителями. Питается регулярно, гигиену тела соблюдает. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Состоит на учете у ЛОР-врача с диагнозом: врожденная тугоухость. Пользуется слуховым аппаратом. Операции: аденоидэктомия. Семейный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез не отягощен. Противопоказаны антибиотики группы аминогликозидов. Гемотрансфузий не проводилось.

Объективное исследование

Общее состояние на момент осмотра средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост — 140 см. Масса тела — 38 кг. Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 37,0 ^ОС Выражение лица обычное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. На внутренней поверхности предплечий, задней поверхности бедра, голенях, в подмышечных областях мелкоточечная обильная геморрагическая сыпь. Кожа вокруг элементов сыпи не изменена. Зуд периодически. Тургор кожи сохранен. Волосы обычной влажности, неломкие, не секутся. Ногти правильной формы, розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, нади подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.

Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.

Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.

Голова обычной величины и формы, дрожания нет. Кожа лица обычной окраски и влажности, сыпей, тризм нет. Блеск глаз сохранен, склеры обычной окраски, болезненности при надавливании на глазные яблоки нет, зрачковые реакции сохранены, конъюнктива бледно-розовая, влажная. Уши обычной конфигурации, слуховые проходы свободные. Нос обычной формы, выделений нет, герпеса нет. Губы бледно-розовые, трещин, герпеса нет. Речь нормальная. Слизистая полости рта и зева бледно-розовая, миндалины не воспалены, налетов нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, через обе ноздри. Отделяемого нет. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостеническая, конической формы. Нади подключичные ямки выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий — 20 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

При аускультации над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и «пляски каротид» не выявляются.

Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, достаточной силы и резистентности, площадь около 1,5 см².

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева — на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии (в V межреберье), сверху — на уровне III ребра, справа — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца — 14 см, ширина сосудистого пучка — 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 84 в минуту. Акцент второго тона не выслушивается. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 84/мин. Дефицита пульса нет. АД — 110/65 мм рт.ст.

Варикозного расширения вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.

Пищеварительная система Зев не гиперемирован. Зубы здоровые. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании, мягкий. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

При проведении глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая, поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка.

По обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется.

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.

Селезёнка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову 7×5 см. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

Стул со слов больного не изменен.

Мочевыделительная системa.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Моча со слов больного светло-желтого цвета, акт мочеиспускания не нарушен.

Нервная система Состояние больного средней тяжести, настроение спокойное, поведение адекватное. Подавленности, раздражительности не отмечено.

Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.