Предварительный диагноз. 
Ишемическая болезнь сердца

Основное заболевание — ИБС. Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы трепетания — фибрилляция предсердий.

Осложнения основного — ХСН, I стадия, II ФК.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, II степень. Ушиб мягких тканей с гематомой в области правого подреберья.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• 1. Общий анализ крови
• 2. Общий анализ мочи
• 3. ЭКГ
• 4. Биохимический анализ крови
• · общий холестерин
• · ЛПНП
• · ЛПВП
• · Триглицериды
• · общие липиды
• · мочевина
• · креатинин
• · скорость клубочковой фильтрации
• · билирубин
• · трансаминазы
• · электролиты крови
• · ПТИ
• · МНО
• · АЧТВ
• 5. Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции
• 6. ХМ ЭКГ
• 7. ЭхоКС
• 8. Офтальмоскопия
• 9. УЗИ органов брюшной полости
• 10. Кал на яйца глистов
• 11. РМП

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общий анализ крови (от 3.04.15):

• 1. Эритроциты 4,94*10¹²/л
• 2. Hb 131 гл
• 3. Гематокрит 40%
• 4. Тромбоциты 338*10⁹/л
• 5. Эозинофилы 1%
• 6. Лейкоциты 9,1*10⁹/л
• 7. Палочкоядерные 6%
• 8. Сегментоядерные 58%
• 9. Лимфоциты 26%
• 10. Моноциты 9%
• 11. СОЭ=19 ммчас

Заключение: тромбоцитоз (N=180−320*10⁹/л), увеличена СОЭ (N=1−10 ммчас).

Общий анализ мочи (от 3.04.15):

• 1. объем 100,0 мл
• 1. цвет соломенно-желтый
• 2. прозрачная
• 3. плотность 1005
• 4. белок «-»
• 5. эпителий плоский 0−1 в поле зрения
• 6. лейкоциты 0−2 в поле зрения

Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

Биохимическое исследование крови:

• 1. Глюкоза — 4,91 ммоль/л
• 2. Мочевина — 6,4 ммоль/л
• 3. Креатинин — 12 116 мкмоль/л
• 4. Холестерин — 4,2 мкмоль/л
• 5. Триглицериды — 0,9316 ммоль/л
• 6. ЛПНП — 3,1816 ммоль/л
• 7. ЛПВП — 1,01 ммоль/л
• 8. Общие липиды — 5,0 г/л
• 9. Общий билирубин — 8,1 мкмоль/л
• 10. Калий — 4,6 мкмоль/л
• 11. Натрий — 139 ммоль/л
• 12. Магний — 0,99 ммоль/л
• 13. Хлор — 100 ммоль/л
• 14. АСТ — 19 Е/Л
• 15. АЛТ — 27 Е/Л
• 16. АЧТВ — 33 сек.
• 17. Протромбиновый индекс — 95%
• 18. Протромбиновое время — 15 сек.
• 19. Скорость клубочковой фильтрации — 58мл/мин

Заключение

: снижена скорость клубочковой фильтрации до 58мл/мин (N=80−120мл/мин).

ЭКГ (от 2.04.15): трепетание предсердий, согласованная форма 2:1 с ЧСЖ — 130 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

ХМ ЭКГ (от 5.03.15г.): за время суточного мониторирования ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм со средней ЧСС — 61 в минуту, средняя ЧСС ночью -57 в мин. Максимальная ЧСС — 86 в минуту, минимальная ЧСС — 52 в минуту. Максимальный RR-интервал — 1456сек. В течение суток зафиксирована AVблокада 1 ст. одиночные желудочковые экстрасистолы — 192 ЖЭС/сут., суправентрекулярные экстрасистолы — 396 НЖЭС/сут. Эпизоды смещения сегмента ST не зарегистрировано.

ЭхоКС (от 6.03.15г.): Аорта (на уровне створок АК) — 36 мм, восходящий отдел аорты — 41 мм. Створки: выраженный фиброз, кальциноз — третья створка не визуализируется. Раскрытие аортального клапана: 6 мм, градиент 60 мм.рт.ст. ЛП — 41Ч50мм, ПП — 33Ч37мм, ПЖ — 24 мм. ТПСПЖ — 5 мм. Левый желудочек: КСР ЛЖ — 41 мм, КСО — 74мл, КДР ЛЖ — 59 мм, КДО -167мл, ФВ ЛЖ — 55%. УО — 93мл. ТЗСЛЖ — 15 мм, ТМЖП -16мм. Зоны (акинезия, гипокинезия, дискинезия, диссинергия) — не выявлены. Трикуспидальный клапан — регургитация Iст. Легочная артерия — 25 мм. СД в ЛА 5 мм.рт.ст.

Заключение

: умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительная дилатация левого желудочка, левого предсердия. Уплотнение аорты. Выраженный фиброз, стеноз аортального клапана с незначительной регургитацией (возможно на фоне ВПС: двухстворчатый аортальный клапан). Диастолическая дисфункция I ст. Незначительное расширение восходящего отдела аорты.

Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции (от 2.04.15г.): легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Структура корней снижена. Слева диафрагма четкая, синус реберно-диафрагмальный мелкий. Срединная тень расширена в поперечнике за счет удлинения дуги левого желудочка сердца. Атеросклероз аорты.

Заключение

: застойные явления в малом круге кровообращения. Гипертрофия левого желудочка сердца. Атеросклероз аорты.

Офтальмоскопия (от 6.03.15г.).

Заключение

: ангиопатия сетчатки (гипертоническая) со склерозом.

Кал на яйца глистов: яйца глистов не обнаружено.

РМП: отрицательная ишемия диагноз лечение курация.