Паспортные данные. 
Первичный билиарный цирроз печени

• 1. ФИО: Фирсова Ольга Петровна
• 2. Пол: Женский
• 3. Возраст: 63 года
• 4. Национальность: Русская
• 5. Образование: Средне-специальное
• 6. Специальность: Оператор-консультант в «Сбербанк РФ»
• 7. Место работы: Пенсионерка
• 8. Место жительства: Г. Бородино у. Надежды 2
• 9. Дата поступления, когда направлен, с каким диагнозом: 1.09.2015, направлена участковым терапевтом с диагнозом цирроз печени.
• 10. Предварительный диагноз: Цирроз печени неуточненной этиологии.
• 11. Клинический диагноз Первичный билиарный цирроз печени (АМА-позитивный вариант) класс В по Чайлд-Пью. Осложнения: Портальная гипертензия (Асцит, ВРВП IIIст., спленомегалия), печеночная энцефалопатия I ст. ВППГ с коллатеральным кровотоком) Печеночно-клеточная недостаточность, цирротический гастрит: эрозивный бульбит.

Жалобы больного

Больная жалуется на периодические боли в правом подреберье, чувство распирания, горечь во рту, отрыжку и тошноту. ни с чем не связывает, увеличение в размерах живота (до 120 см), отеки стоп, повышение температуры по вечерам до субфебрильных цифр (37,2 С⁰) с ознобом, иногда кожный зуд. Аппетит сохранен. Снижение массы тела на 10 кг в течении 2 месяцев. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, иногда запоры до 2−3 дней.

Anamnesis morbi.

До июня 2015 года никаких жалоб со стороны органов пищеварения не отмечала. С июня появились боли в правой области живота и его увелечение (до 120 см в окружности). Обратилась к врачу по месту жительства, по данным УЗИ выявлен асцит. Назначены диуретики (Верашперон, фуросимид) и гепатопротекторы (Хеливер). На этом фоне начал уменьшаться объем живота и начала снижаться масса тела (похудела на 10 кг в течении 2 месяцев). По ФГС выявлено варикозное расширение вен пищевода, поверхностный гастрит, эрозивный бульбит. По данным ирригоскопии патологий не выявлено. Направлена в ККБ для уточнения диагноза. При амбулаторном обследовании в ККБ — цитолиз до 2,5 норм, гипербилирубинемия до 42 за счет обеих фракций, умеренное повышение показателей холестаза, повышение СОЭ до 63, маркеры ВГ отрицательные; по УЗИпризнаки цирроза печени с развитием коллатерального кровотока, жидкость в малом тазу; по ФГС варикозное расширение вен пищевода III ст. Госпитализирована для уточнения этиологии заболевания, коррекции терапии.

Anamnesis vitae.

Больная родилась доношенным ребенком. Является вторым ребенком в семье. Развивалась и росла в благоприятных материально-бытовых условиях. Развитие нормальное. Начала работать с 18 лет. Профессиональной вредности не имела. Жила и работала в г. Бородино. В настоящее время больная является пенсионером. Последнее место работы в течении 15 лет не имело профессиональной вредности. Место работы: оператор-консультант в «Сбербанк РФ». Работа в помещении, 8-часовой рабочий день, перерыв на обед 30 минут, 1 выходной день в неделю, отпуск 28 дней в год. Численность семьи 8 человек (муж, 2 детей, 4 внуков). Проживает вдвоем с мужем в частном доме. Больная нормального питания. Частое пребывание на чистом воздухе, отсутствие занятий спортом. Половой жизнью живет с 20 лет. В анамнезе 5 беременностей, 2 родов. Менструации закончились в возрасте 50 лет.

Перенесенные заболевания: Ветрянка, дифтерия, корь в детстве, туберкулез отрицает, гепатиты отрицает, СД отрицает, заболевания почек отрицает, бронхиальную астму отрицает, венерические заболевания отрицает, бронхиальную астму отрицает, ВИЧ отрицает. Перенесенные операции: отсутствуют.

Семейный анамнез: у бабушкиаденокарценома желудка.

Аллергологический анамнез: отсутствует.

Status praesens.