Паспортная часть. 
Полинодозный эутиреоидный зоб

опухоль щитовидный зоб склеродермия.

• 1. Ф.И.О.- ***
• 2. Дата рождения (возраст): 19.10.1964 г. 48 лет
• 3. Место работы, профессия или должность ОАО Петербургский социальный коммерческий банк, должность специалист
• 4. Дата поступления в стационар: 7.10.2013
• 5. Диагноз направления: узловой зоб
• 6. Диагноз при поступлении: узловой зоб. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания):

Основной диагноз: Полинодозный эутиреоидный зоб (фолликулярная опухоль правой доли щитовидной железы).

Сопутствующие: склеродермия, СД, БА.

7. Операция: Тиреоидэктомия.

Жалобы больного

На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на дискомфорт в области шеи при глотании.

Анамнез болезни

Считает себя больной, когда обратилась к ЛОР врачу в апреле 2013 г, с жалобами на дискомфорт в области шеи при глотании. При УЗИ щит железы от 23.04.13 г. выявлены узлы правой доли щитовидной железы. ТТГ от 17.05.13 г. — 1.71 Мед/л. ТАБ — фолликулярная опухоль.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, лихорадки нет; кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительный, дыхание везикулярное ЧДД 17 уд/мин, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, оправления в норме. Осмотр щитовидной железы: контур шеи несколько деформирован за счет увеличения щитовидной железы. При пальпации обе доли диффузно увеличены, безболезненные, железа слабо подвижна при глотании. В правой доли определяется 2 эластичных узла диаметром1,0−1.5 см. ТАБ — фолликулярная опухоль, коллоидный зоб.