Панкреатолитиаз. 
Общность патогенетических механизмов развития хронического панкреатита

Еще в 1970—1980;х годах Н. Sarles и соавт. [211] на основании многочисленных экспериментальных исследований и клинических наблюдений за больными с различными этиологическими вариантами ХП высказали предположение о наибольшей значимости панкреатолитиаза в патогенезе ХП. Однако механизм камнеобразования до сих пор полностью не ясен.

Основные теории развития панкреатолитиаза сводились к трем моментам — гиперсекреции кальция и лактоферрина и функциональной роли литостатина. Поскольку о последнем механизме мы уже подробно писали в разделе 3.1.4., позвольте ниже остановиться на прочих двух.

Действительно, несмотря на прогрессирующее уменьшение экзокрин-ной секреции бикарбонатов и ферментов поджелудочной железой при ХП, отмечается увеличение секреции кальция и лактоферрина [10].

Гиперсекреция кальция. При ХП повышена базальная секреция кальция, его секреция в ответ на перфузию кишки изотоническим раствором хлорида натрия и внутривенное введение ХК. Повышенная секреция кальция у больных ХП не зависит от концентрации кальция в сыворотке крови, этиологии панкреатита, предшествующей холецистэктомии и наличия или отсутствия рентгенологически определяемых кальцификатов. В то же время при раке поджелудочной железы секреция кальция снижена. Следовательно, увеличение секреции кальция не является общим симптомом различных заболеваний поджелудочной железы, а характерно для ХП. Интересен тот факт, что количество кальция и белка в панкреатическом секрете увеличивается уже на ранней стадии хронического алкогольного панкреатита (до появления кальцификатов).

Повышенный уровень кальция в секрете поджелудочной железы может ускорять активацию трипсиногена, а соли кальция могут осаждаться в щелочной среде, физиологической для панкреатических протоков. Активация трипсиногена внутри железы в совокупности с обструкцией ее протоков кальциево-белковыми микропреципитатами, которые в действительности имеют место, по крайней мере, на ранних стадиях экспериментального алкогольного панкреатита у собак, представляется привлекательной гипотезой, позволяющей объяснить механизм развития хронического кальцифи-цирующего панкреатита, во всяком случае связанного с алкоголизмом. Не известно, однако, предшествует ли избыточная экзокринная секреция кальция поджелудочной железой заболеванию [10].

Лактоферрин. В альтернативу литостатиновой теории было предположено, что если причина формирования белковых пробок — преципитация белка, безусловно, зависимая от концентрации белка в панкреатическом соке, то некоторые белки должны определяться при ХП в высоких концентрациях. Так, при анализе панкреатического сока у больных ХП был найден в больших концентрациях железосвязывающий белок — лактоферрин [107, 134, 135, 137, 176]. Было высказано предположение, что лактоферрин может играть роль в формировании белковых пробок ввиду его способности потенцировать агрегацию крупных ацидофильных белков, в частности альбумина [138].

Существует мнение, что повышение содержания лактоферрина в панкреатическом соке характерно только для больных с панкреатолитиазом, поскольку при других заболеваниях ПЖ не наблюдается высоких концентраций лактоферрина в панкреатическом соке. Считается, что секреция лактоферрина не коррелирует ни с потреблением алкоголя, ни с экзокрин-ной недостаточностью ПЖ. Так же как и в отношении кальция, до сих пор неизвестно, предшествует ли повышение концентрации лактоферрина в панкреатическом соке болезни или является ее следствием [10].

Литостатин, трипсин и другие белки панкреатического сока. Широкий диапазон содержания в конкрементах литостатина от общего количества белка (0,01—41,9%) наводит на мысль, что механизмы камнеобразования могут быть многофакторными, а белковые компоненты конкрементов — весьма разнообразными. Другими словами, литостатин — далеко не единственный белок, вовлеченный в формирование конкрементов [57, 107, 134, 135, 136, 137, 176, 215]. По данным С. X. Jin и соавт., трипсин в панкреатических конкрементах был обнаружен в 85% случаях, в остальных случаях отмечалось высокое содержание лактоферрина [147].

Инфекционные факторы. Существуют данные, что в панкреатических конкрементах были обнаружены жизнеспособные бактерии [132]. Авторы предположили, что микроорганизмы, возможно, оказывают некоторую роль в развитии калькулеза протоковой системы. В других исследованиях у больных ХП была обнаружена антибактериальная активность панкреатического сока, что a priori предполагает наличие эндогенного защитного антибактериального механизма и косвенно подтверждает возможность участия инфекционных агентов в камнеобразовании [167].

Изменения протокового эпителия. В результате исследований, проведенных в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (Краснодар), было определено, что у больных с панкреатолитиазом существуют качественные и количественные изменения продукции гликопротеинов дуктулоцитами. По мнению авторов, усиленный синтез нейтральных гликопротеинов, утрата способности секретировать сиалоглико-протеины ведут к изменению физико-химических свойств слизи — увеличению вязкости, нестойкости буферных систем слизи и, как результат, метаболическому обызвествлению с образованием камней в протоках. Кроме того, подобные изменения также обусловливают и снижение протективных свойств слизи [39].

Данная концепция безусловно интересна, однако все же не ясно, насколько первичны выявленные изменения в отношении внутрипротоково-го образования конкрементов.