Оценка факторов риска развития преэклампсии и пути её снижения

Оценка факторов риска развития преэклампсии и пути её снижения

В странах ближнего зарубежья с относительно высокой рождаемостью преэклампсия составляет 24,0% причин материнской смертности, что говорит об актуальности этой проблемы. Среди ведущих причин в развитии преэклампсии важное место занимает развивающаяся хроническая плацентарная недостаточность, которая обусловлена нарушениями физиологического взаимодействия между материнскими, плацентарными и плодовыми компонентами фетоплацептарной системы [1,2,3,4]. В связи с этим изучение и оценка факторов риска развития преэклампсии и проведение профилактики у беременных является актуальной проблемой в акушерстве.

Цель исследования. Проведение оценкифакторов риска развития преэклампсии и определить пути её снижения.

Материалы и методы исследования. В клинические испытания включены 86 беременные, которые разделены на 3 группы:

• 1 группа- 30 беременные, у которых имеется риск развития преэклампсии, за которыми проводилось клиническое наблюдение в динамике гестационного периода и родов,
• 2 группа- 28 беременные, у которых имеется риск развития преэклампсии, которым помимо клинического наблюдения проводилась комбинированная терапия
• 3 группа- 28 здоровые беременные без соматической и акушерской патологии.

Кроме того, для изучения особенностей риска развития и течения преэклампсии у беременных, нами проведен анализ архивного материала родильного комплекса 4-ГКБ им. И. Эргашева — 93 индивидуальных карт и историй родов у беременных с преэклампсией.

Критериями включения в исследование явились: наличие преэклампсии у матери или сестры; преэклампсия в предыдущих браках мужа; преэклампсия в предыдущих родах; гипертензия различного генеза; заболевания почек; алиментарное ожирение; большой промежуток между родами; старая первородящая; юная первородящая;

Критерии исключения для всех групп: сахарный диабет, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, кардиомиопатия, болезни аорты), заболевания щитовидной железы, пороки развития плода, заболевания крови, многоплодная беременность.

Все беременные в I, II и III триместрах проходили традиционное общеклиническое и специальное обследование, которое включало в себя: сбор анамнеза, клинический осмотр, оценка прибавки в весе, акушерское обследование, ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы и плода, допплерометрия маточно-плацентарных сосудов, консультации эндокринолога и терапевта, окулиста, лабораторные методы исследования: клинический анализ крови и мочи, анализ выделения, а также биохимические анализы крови, кровь на определения RW и СПИД, кровь на определения Hbs антигена и гепатита С и коагулограмма. Комбинированную терапию составили применение препаратов омега-3 и тивортина. Препарат омега-3 (Витрум кардио) принимали по 1 капсулы 1 раз в день с 16-недели беременности. Тивортин по 100мл во внутривенных инфузиях по 5-дней.

Результаты и обсуждение. Нами проведен анализ архивного материала — 93 индивидуальных карт беременных и истории родов у женщин с риском развития преэклампсии, а также подробный клинико-лабораторный анализ течения беременности и ее исхода у наблюдавшихся нами 86 женщин. При изучении архивных данных, в возрасте до 19 лет было 8 беременных, 20−25 лет — 25, 26−30 лет- 20, 31−35 лет-30 и старше 35 лет- 10 беременных. Первородящими были 29 женщин, повторнородящими — 56, многорожавшими — 8 женщин. В анамнезе возраст наступления менархе 11−14 лет был у 63 женщин, 15−17 лет-у 20, старше 17 лет-у 10 женщин. При изучении соматического анамнеза выявлено что у 67 беременных имеется анемия, заболевания почек и мочевыводящих путей у — 12, заболевания органов дыхания у — 4 женщин. При изучении гинекологического анамнеза на первичное бесплодие указывали 9 женщин, а на вторичное -27. Кисты яичников в анамнезе отмечали 19 женщин. Операции по поводу кистэктомии были у 11 женщин. Течение беременности у этих женщин осложнилось развитием гестационной гипертензии -34,4% (32), угрозой прерывания беременности -31,2% (29), гестационным пиелонефритом-12,9% (12), преэклампсией легкой степени-45,16% (42) и тяжелой степени -10,7% (10) случаев. Из 93 анализируемых родов срочных было 79 (84,9%), преждевременных -3 (3,2%), запоздалых 11 (11,8%). Несвоевременным, чаще дородовым разрывом плодных оболочек осложнилось 30,1% родов, причем чаще он наблюдался у первородящих. Обращает внимание высокая частота аномалии родовой деятельности -19,4%, проявляющейся в виде затянувшейся латентной, а также активной фазы, что отражает недостаточную биологическую готовность организма беременной к родам. Кроме того, анализ этих родов показал, что у 26,9% женщин родились крупные новорожденные, с тазовым предлежанием -3,2%, перенашиванием — 22,5%, гипоксией плода — 33,3% наряду с отягощенным акушерским анамнезом и др. Роды закончились самопроизвольно у 82,8% рожениц, оперативные родоразрешения путем кесарева сечения были произведены у 17,2% рожениц. Наиболее частыми показаниями к операции кесарева сечения служили аномалии родовой деятельности на фоне несвоевременного разрыва плодных оболочек, неудовлетворительный прогресс родов, диспропорция между тазом матери и головкой плода, крупный плод, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, наличие рубца на матке. Анализ архивных данных позволил сделать вывод, что при наличии риска развития преэклампсии беременность и роды протекают со специфическими клиническими проявлениями преэклампсии: высокой частотой, ранним возникновением, упорным и рецидивирующим течением, обусловливая значительные гестационные и перинатальные осложнения. Материалы архива нашли подтверждение результатами нашего клинического наблюдения за 86 беременными. Наблюдение за беременными начинали с момента их первого обращения в семейную поликлинику и продолжали в течение всего периода беременности. Осмотр проводили 1 раз каждые три недели. При первом посещении у женщин устанавливали наличие беременности и ее срок, путем опроса выясняли семейный анамнез, то есть наличие преэклампсии у матери или у близких родственниц, преэклампсия в предыдущие беременности, возраст женщины, наличие экстрагенитальной патологии: заболевания почек, нарушение жирового обмена, гипертензия различного генеза и другие факторы риска. Изучен также характер питания в семье. В результате из числа обследуемых исключались беременные с сахарным диабетом, тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, кардиомиопатия, болезни аорты), заболеваниями щитовидной железы, заболеваниями крови и многоплодные беременности. Возраст обследуемых распределился следующим образом: до 19 лет-12, 20−25 лет-22, 26−30 лет-21, 31−35лет- 18 и старше 35 лет- 13 женщины. Начало менструальной функции у всех обследуемых женщин приходится на возраст 13−14 лет. При изучении менструальной функции в 1-ой и во 2-ой группах выявлено раннее и позднее начало менархе, а также нарушение становления менструального цикла. Так, в 1-ой группе у 30,0% и во 2-ой группе у 28,6% женщин отмечено раннее начало менархе. Позднее начало менархе выявлено в 1-ой группе у 23,3%, во 2-ой группе у 24,1% женщин. Кроме того, из обследованных женщин у 20,9% менструальный цикл установился не сразу — в течение 2-х и более лет. Таким образом, в 1-ой группе у 26,7% женщин, а во 2-ой группе у 25,0% женщин в равной степени выявлены различные типы нарушений менструального цикла, и это значительно выше, чем в контрольной группе (7,14%): в 3,7и 3,5 раза соответственно. При изучении гинекологического анамнеза выявлено, что первичным бесплодием страдали 3 женщины, вторичным — 14, хроническим аднекситом — 11, эндоцервицитом и эктопией шейки матки — 10 женщин. Количество первородящих женщин составляло — 34, повторнородящих — 46 и многорожавших- 6. Самопроизвольные аборты имелись в анамнезе у 13 женщин и 28 женщины в анамнезе имели более 2-х артифициальных абортов. В 1-ой и во 2-ой группе в 2,5 раза больше встречается анемия, а заболевания почек и мочевыводящих путей в 7,5 раза чаще наблюдается в сравнении с контрольной группой. Кроме того надо отметить, что варикозная болезнь в 3,1 и 2,6 раза чаще выявлена в 1-ой и во 2-ой группах, чем в контрольной группе. Эти заболевания тоже являются риском развития преэклампсии у этих женщин, что согласуется с исследованиями других авторов. При изучении анамнеза выявлены так же несколько факторов риска развития преэклампсии. Наиболее часто факторами развития преэклампсии являются в 1-ой группе — 53,4%, во 2-ой группе- 53,5% заболевания почек и мочевыводящих путей. Преэклампсия в предыдущие беременности наблюдалась у 40,0% в 1-ой группе и 35,7% женщин во 2-ой группе. При опросе преэклампсия у матери или у близких родственниц выявлена в 1-ой группе у 36,7%, во 2-ой группе у 35,7% женщин. Хроническая гипертензия в 1-ой группе встречалась у 26,7%, во 2-ой группе у 25,0% обследованных женщин. Возраст женщины так же имеет значение, так как 31,2% женщин из обследованных имели крайние акушерские возрасты: 35 лет. Большой промежуток между родами наблюдался у 27,6% женщин, который так же рассматривается как фактор риска развития преэклампсии у этих женщин. Таким образом, факторами, наиболее часто приводящими к развитию преэкламсии, являются заболевания почек и мочевыводящих путей, преэклампсия, СОРП при предшествующей беременности, наследственная предрасположенность, хроническая гипертензия, алиментарное ожирение, крайний акушерский возраст женщины, большой промежуток между родами и другие. Препараты омега-3 и тивортин соответствуют к этим требованиям, которых можно принимать в длительном и непрерывном режиме. Нами выявлено, что в 1-ой группе у 33,4% беременных развилась гестационная гипертензия, у 40%- преэклампсия легкой и у 13,4% - преэклампсия тяжелой степени, и только у 13,4% беременных этих осложнений не наблюдалось. При лечении в условиях стационара у этих беременных наблюдалось резистентность к проводимому лечению. Также, у 4 родильниц из 1-ой группы в родах развилась тяжелая преэклампсия. Известно, что преэклампсия является причиной многих осложнений родового акта, либо усугубляет тяжесть их проявления. Кроме того, у 2 рожениц роды осложнились преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, у 11-несвоевременном разрывом плодных оболочек, 8-аномалией родовой деятельности, у 9-перенашиванием беременности и у 21 -асфиксией новорожденных. Роды закончились самопроизвольно через естественные родовые пути в сроках 37−41 недели у 23 рожениц, и у 6 роженицам было произведено кесарево сечение, показаниями которому явились: наличие рубца на матке, крупные размеры плода в сочетании с тазовым предлежанием и затяжная активная фаза родов. У 1 беременной роды закончились использованием вакуум-экстракции по поводу упорной слабости потужного периода в родах. Всего родились 30 новорожденных, из них 10 были оценены по шкале Апгар в 8−9 баллов, 8- в 7−8 баллов, 7- в 6−7 баллов и 4-в 4−5 баллов и у 1 плода случилось интранатальный гибель плода. Роды закончились срочными у 25 рожениц и 3 роженицам было произведено кесарево сечение, показаниями которому явились: наличие рубца на матке, крупные размеры плода в сочетании с тазовым предлежанием и затяжная активная фаза родов. Всего родилось 28 новорожденных, из них 12 были оценены по шкале Апгар в 8−9 баллов, 13- в 7−8 баллов, 2- в 6−7 баллов и 1-в 4−5 баллов. Таким образом, профилактическая терапия в сочетании омега-3 и тивортина корректирует нарушенные обменные процессы, уменьшает частоту преэклампсии и значительно предотвращает развитие более тяжелых форм, создавая предпосылки для оптимального течения родового акта и исхода последнего для матери и плода. преэклампсия беременность акушерский Выводы. Преэклампсия при ожирении развивается в среднем у 40% беременных, являясь непосредственной или косвенной причиной многих акушерских осложнений при беременности и в родах. Риск развития, тяжесть преэклампсии зависят от степени нарушения жирового обмена. Гестационная гипертензия у женщин с ожирением развивается на 22 неделе, а преэклампсия легкой и тежелой степени — на сроках 28−32 недели беременности. Выраженность микроциркуляторных расстройств и их частота у беременных с ожирением нарастают по мере прогресирования степени тяжести заболевания, а так же ожирение у беременных сопровождается глубокими нарушениями обмена липидов, являющихся структурными компонентами клеточных мембран. Применение комбинированной терапии у беременных с ожирением позволяет снизить частоту развития гестационной гипертензии в 3,1 раза и преэклампсии легкой степени в 3,7 раза, преэклампсия тяжелой степени не наблюдалась ни разу за счет отсрочки манифестации симптомов до более поздних сроков гестации.

Библиографический список

• 1. Зокирходжаева Д. А. «К механизмам терапевтического действия актовегина и липостабила на антитоксическую функцию плаценты». //Центрально-Азиатский научно-практический журнал дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. — Ташкент. — 2004. -ЖЗ.-С.19−21.
• 2. Зокирходжаева Д. А., Мирзаева Н. Б., Арипова Ф. С., Юлдашева Д. С., Нурмухамедова Л. С. «Оценка фетоплацентарного состояния плаценты у беременных женщин с ОПГ-гестозом». //Центрально-Азиатский научно-практический журнал дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. — 2005. — Ташкент. — № 2. С.60−62.
• 3. Зокирходжаева Д. А. «Активность системы дстоксикации плаценты у рожениц перенесших различную степень, тяжести ОПГ-гестоза». //V-Международный медицинский конгресс студентов и молодых ученых Украина, Тернополь. — 2001. — № 10−12. — С.61.
• 4. Кожахметов А. Н., Козлов В. С. Влияние реамберина на показатели РААС при комплексной терапии преэклампсии.//Материалы конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» .-Алматы.-2007.-С.62−65.
• 5. Кокрановское руководство: Беременность роды /под ред. Г. Т. Сухих; [пер. с англ.]. — М.: Логосфера, 2010. — 410 с.