Введение. 
Острая гнойная патология ЛОР-органов: подходы к лечению

Терапия острой гнойной патологии в оториноларингологии — актуальная и не теряющая своего значения задача в связи с высоким уровнем заболеваемости и обращаемости пациентов к врачам общей практики и оториноларингологам. В связи с резистентностью штаммов микроорганизмов, служащих причиной развития данной патологии, заболевания принимают хроническое, затяжное течение, имеется риск возникновения синдрома системного воспаления (SIRS — systemic inflammatory response syndrome), а также развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений [2−4]. Данная проблема приобретает исключительно важное значение не только для оториноларингологии, но и для медицины в целом. Пациенты, страдающие острыми воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, нередко попадают в поле зрения семейных врачей и участковых терапевтов. Острые гнойные синуситы остаются наиболее распространенными и упорно-протекающими патологическими состояниями верхних дыхательных путей, а паратонзиллярный абсцесс представляет угрозу развития смертельных осложнений, таких, в частности, как флегмона шеи и медиастинит [6,12].

В ряду острых гнойных воспалительных заболеваний ЛОР-органов особое место принадлежит острому гнойному риносинуситу. В структуре заболеваемости при ЛОР-патологии лидирующее место занимает острый синусит (5−10%). В среднем около 5−15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой острого и хронического синусита.

По количеству назначаемых антибактериальных препаратов острый бактериальный синусит занимает пятое место в структуре общей гнойно-воспалительной патологии. По расчетным данным, в России острый риносинусит (ОРС) ежегодно переносят 10 млн. человек, но и эта цифра явно занижена, так как учитывает только тяжелые манифестированные формы.

Интенсивность проявлений синусита в большинстве случаев определяется вирулентностью (степенью болезнетворности) микроорганизма, вызвавшего бактериальное воспаление. В современном обществе прослеживается отчетливая тенденция к изменению спектра возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей и увеличению резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии, а также возникновению атипичных, стертых форм течения заболевания на фоне вторичного иммунодефицита и развития сопутствующей грибковой инфекции. Часто грибковый риносинусит возникает как осложнение при бесконтрольном использовании антибактериальных средств. На смену традиционному стафилококку приходит другая флора: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis. Появление антибиотикорезистентных форм микроорганизмов создает определенные трудности в правильном выборе препарата для системной антибиотикотерапии. Типичные ошибки при проведении антибактериальной терапии заключаются в неправильном выборе препарата, неверном пути введения и выборе дозы, преждевременном прекращении или нарушении схемы приема антибиотика [9,10].

В связи с широкой доступностью различных групп антибактериальных препаратов часты случаи самолечения, результатом чего становится позднее обращение к специалисту, когда заболевание уже перешло в хроническую стадию. Специалисты первичного звена (семейные врачи, участковые терапевты) нередко необоснованно назначают антибактериальные препараты, при этом возникают антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов, что, в свою очередь, приводит к увеличению процента хронизации острого бактериального синусита, развитию грозных осложнений, а также сложностям в назначении рациональной терапии заболевания.

Основными возбудителями острого риносинуита считаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae: они высеваются из пазух примерно у 70−75% больных [8,11]. Среди прочих возбудителей называют Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans и др. Анаэробные бактерии выявляются при РС в 4−11% случаев, и основными из них являются анаэробные стрептококки.

Паратонзиллярные абсцессы и паратонзиллиты в структуре острых гнойных процессов в ЛОР-органах занимают особое место в связи с угрозой развития тяжелых осложнений, а также высокой частотой встречаемости антибиотикорезистентных штаммов. Это наиболее частые местные, сопряженные с хроническим тонзиллитом заболевания. Согласно исследованиям, проведенным в МНПЦО ДЗ г. Москвы [1], количество данной патологии увеличилось почти в 3 раза: в 1966 г. количество паратонзиллярных абсцессов в структуре ЛОР-патологии составляло 4,2%, а в 2005 г. — 12,1%. 5,78%).

В связи с этим поиск антибактериального препарата, оптимального для включения в схемы патогенетической терапии данных заболеваний, особенно актуален [14].

Целью антимикробной терапии является эрадикация микроорганизмов с целью как уменьшения симптомов инфекции, так и предупреждения развития осложнений. Основным бактериальным агентом является b-гемолитический стрептококк группы А, наличие которого подтверждается примерно у 31% больных [13]. Среди прочих возможных возбудителей упоминают гемолитические стрептококки других групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку.

Многолетний опыт лечения острой гнойной воспалительной патологии ЛОР-органов свидетельствует о том, что эффективность терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в значительной степени обусловлена тем, насколько своевременно и рационально проводится системная антибактериальная терапия, поскольку антибиотики относятся к этиотропным лекарственным средствам, избирательно подавляющим жизнедеятельность микробной флоры и обладающим специфичностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний человека [2,11].

Проблема выбора антибактериального препарата при лечении больных с острой гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов представляет определенные трудности из-за постоянной смены спектра возбудителей на фоне их резистентности к антибиотикам, что осложняет выработку рекомендаций по назначению лекарственного средства. В каждом конкретном случае необходимо учитывать сведения о больном и характеристику назначаемого препарата: спектр действия, биодоступность, оптимальную терапевтическую дозу и кратность введения.

Мы вынуждены констатировать, что рутинные схемы лечения не отвечают современным требованиям клинической микробиологии, поскольку не учитывают данных о природной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также приводят к развитию процессов вторичной резистентности к антибактериальным препаратам. Все это, в свою очередь, приводит к формированию и персистенции полирезистентных штаммов микроорганизмов, получивших селективные преимущества перед другими штаммами бактерий. Вследствие этого формируются затяжные острые и хронические формы патологий ЛОР-органов, устойчивые к воздействию большинства препаратов.

Для лечения острого гнойного синусита препаратами выбора являются фторхинолоны. Фторхинолоны — группа синтетических препаратов, являющихся фторированными производными 4-хинолон-3-карбоновой кислоты нескольких генераций. Мишенью этих препаратов служат ферменты гиразы, действующие на молекулу ДНК бактериальной клетки: соответственно суперспирализующие их и расплетающие комплементарно-связанные цепи, в результате чего становится невозможной репликация ДНК. Представителем данного класса препаратов является ципрофлоксацин. Нарушая функцию топоизомераз (в первую очередь ДНК-гиразы), ципрофлоксацин вызывает пространственную дестабилизацию цепей ДНК и блокирует процесс репликации генетического материала бактерий. Это системный фторхинолон с широким спектром противомикробного действия. Он оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, возбудителей острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов. Подтверждена чувствительность in vitro таких грамположительных бактерий: Streptococcus spp. (S. pyogenes, S. agalactiae); Staphylococcus spp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis i S. saprophyticus), Bacilus anthracis. Хочется отметить высокую чувствительность к препарату энтеробактерий — E. coli, клебсиелл — Klebsiella spp., а также Proteus mirabilis и vulgaris, что особенно важно — грамотрицательных бактерии — Aeromonas spp., Haemophilus spp., Campylobacter jejuni, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella (panhamella) catarrhalis. Препарат также активен против внутриклеточных возбудителей — Legionella pneumophila, pucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium-intracellulare.

Максимальная концентрация ципрофлоксацина в сыворотке зависит от дозы и достигается через 0,5−1,8 ч после перорального приема. Пища не оказывает влияния на достижение максимальных концентраций. Биодоступность у людей составляет 56−77%. Период полувыведения — 3−4 ч. От 19 до 40% ципрофлоксацина связывается с белками сыворотки. Ципрофлоксацин выводится из организма в основном с мочой в неизмененном виде. В виде метаболитов выводится 8−20%. Частично выводится с желчью. Препарат имеет малое число противопоказаний для приема, среди которых повышенная чувствительность к препарату или другим хинолонам, беременность и кормление грудью. Не рекомендуется применение ципрофлоксацина у детей и подростков в период роста из-за недостаточного количества исследований в этой области, так как в доклинических исследованиях у молодых животных были отмечены поражения суставного хряща (изъязвления и т. д.). Применение препарата в данном возрасте допускается только в тех случаях, когда преимущества его применения превышают возможный риск развития нежелательных реакций.

Побочные эффекты при приеме ципрофлоксацина встречаются довольно редко и связаны с возможным развитием дисбиотических изменений в кишечнике, а также фотосенсибилизацией и кожными реакциями гиперчувствительности. Продолжительность лечения ципрофлоксацином зависит от тяжести заболевания, а также от клинического состояния и данных динамического бактериологического мониторинга. Прием препарата можно сочетать с местными лекарственными формами ципрофлоксацина при транстимпанальном введении.

В нашей клинике для оценки эффективности и безопасности ципрофлоксацина (Ципринол (КРКА) при острых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов (острый риносинуит, паратонзиллярный абсцесс (ПА) было проведено исследование, задачами которого стали:

• · оценка эффективности применения препарата «Ципринол» (КРКА) в дозировке 500 мг для лечения пациентов с ОРС, ПА;
• · оценка безопасности препарата Ципринол в дозировке 500 мг на основании анализа частоты, тяжести и выраженности нежелательных явлений, связанных с приемом препарата.