Методологические основы обследования пациента

Субъективное обследование основано на расспросе пациента, является важнейшим способом, позволяющим с самого начала исследования пациента сделать правильное диагностическое предположение, особенно на догоспитальном этапе. Расспрос должен проводиться по определенной, всегда одной и той же схеме-алгоритму. Только в этом случае расспрос будет полным. Он позволяет изучать человека, как личность, а также установить необходимый доверительный контакт. Вопросы должны быть ясными, точными, понятными пациенту. Фельдшер должен проявлять заинтересованность, уважение и сострадание к пациенту.

Алгоритм расспроса:

I Общие сведения (ФИО, возраст, пол пациента, образование, место работы, место жительства, номер телефона).

II Жалобы или настоящие проблемы пациента собираются на момент обследования пациента, с полной характеристикой (локализация, интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность и т. д.)Так же уточняются пассивные жалобы с дополнительными вопросами по системам сверху-вниз.

III Сбор анамнеза заболевания (когда появились первые симптомы, что стало причиной болезни, обращались ли вы за медицинской помощью, состоит ли пациент на диспансерном учёте и т. д.).

IV Сбор анамнеза жизни (когда и где родился пациент, есть ли вредные привычки, характер питания, травмы, перенесенные заболевания и т. д.).

Объективное обследование позволяет судить об общем состоянии организма и о состоянии внутренних органов Алгоритм объективного обследования:

• 1. настоящее состояние больного
• — общее состояние
• — сознание
• — положение
• — выражение лица
• — конституция
• — вес, рост, ИМТ
• — температура тела
• — кожные покровы и видимые слизистые оболочки (цвет, чистота, целостность, влажность, эластичность)
• — придатки кожи (ногти, волосы)
• — подкожно-жировая клетчатка (развитие подкожно-жирового слоя, отеки, болезненность)
• — лимфатические узлы (локализация, величина, форма, консистенция, болезненность и т. д.)
• — щитовидная железа (увеличение, консистенция)
• — мышцы (степень развития, болезненность, тонус и сила мышц)
• — кости (форма, болезненность, утолщение, размягчение)
• — суставы (осмотр, пальпация, движение в суставах)
• 2. Система органов дыхания
• — осмотр верхних дыхательных путей (носовое дыхание, придаточные пазухи носа, гортань)
• — осмотр грудной клетки (нади подключичные ямки, межреберные промежутки, положение лопаток, форма, симметричность, движение грудной клетки, тип дыхания, ЧДД, глубина и ритм дыхания)
• — пальпация грудной клетки (резистентность, болезненность, голосовое дрожание)
• — перкуссия легких (сравнительная и топографическая)
• — аускультация легких
• 3. Система органов кровообращения
• — осмотр и пальпация артерий и вен (шеи, ног, артериальный пульс — наполнение, напряжение, частота)
• — осмотр и пальпация области сердца (выпячивания, видимая пульсация, дрожание)
• — измерение АД
• — перкуссия сердца (границы сердца, сосудистый пучок)
• — аускультация сердца
• 4. Система органов пищеварения
• — осмотр полости рта (язык, зубы, десна, мягкое и твердое небо, зев, небные миндалины, запах изо рта)
• — исследование живота (осмотр живота, участие брюшной стенки в дыхании, состояние пупка, перестальтика, наличие расширенных подкожных венживота)
• — поверхностная ориентированная пальпация живота (степень напряжения брюшной стенки, болезненность, наличие грыж, расхождений прямых мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга)
• — глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско
• — перкуссия живота
• — аускультация живота
• — осмотр и пальцевое исследование заднего прохода
• — исследование печени (характер края, консистенция, наличие бугристости, болезненность)
• — пальпация желчного пузыря (болевые симптомы Ортнера, Курвуазье)
• — перкуссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову
• — пальпация селезенки
• -стул
• 5. Мочевыделительная система
• — осмотр поясничной области
• — пальпация почек
• — перкуссия почек (симптом Пастернацкого)
• — пальпация и перкуссия мочевого пузыря
• — мочеиспускание

Особое внимание при подозрении на хронический гастрит нужно уделить дыхательной системе:

• 1) Субъективное обследование (жалобы):
  • — Нарушение прохождения пищи по пищеводу
  • — Боли в животе
  • — Отрыжка
  • — Изжога
  • — Тошнота и рвота
  • — Вздутие
  • — Поносы
  • — Запоры
  • — Кровь в стуле
  • — Желтуха
• 2) Во время сбора анамнеза обратить внимание на
• — о возникновении и динамике заболевания или его обострения
• — о проведенных лабораторных и инструментальных исследованиях, их результатах (для этого необходимо использовать медицинскую документацию больного)
• — уточнить при каких обстоятельствах возникает обострения
• — сведения о лекарственных препаратах, используемых для купирования приступов боли
• — аллергический анамнез
• — сведения о питании тщательная оценка образа жизни, количественную оценку курения и физической активности, а так же данные о изменении массы тела в течение жизни
• — уточнить имеются ли у пациента профессиональные вредности, факторы внешней среды, которые могли повлиять и возникновения хронического гастрита
• — уточнить наследственные заболевания пациента
• — о применении лечебно-оздоровительных мероприятий, их эффективности
• — важное значение имеет информация о перенесенных ранее острых или хронических заболеваниях
• — сведения о конституциональных особенностях и наследственности больного
• 3) Объективное обследование

a) Осмотр полости рта:

• — Язык (может быть покрыт налётом, изменён в цвете, нарушение поверхности)
• — Зубы (может наблюдаться нарушение зубной формулы)
• — Дёсны (может наблюдаться кровоточивость дёсен, изменение в плотности, изменение в цвете)
• — Мягкое и твёрдое нёбо (может наблюдаться изменение цвета, наличие налёта)
• б) Осмотр живота:
  • — Форма живота (может наблюдаться изменение формы живота)
  • — Участие в акте дыхания
  • — Определение перестатики кишечника (может определяться визуально)
  • — Пупок (может быть умерено втянут, выпирать)
  • — Венозный рисунок (визуально может определяться на поверхности живота, либо отсутствовать)
• в) Пальпация живота:
  • — Поверхностная пальпация (проводится против часовой стрелки, может наблюдаться болезненость, либо её отсутствие)
  • — Глубокая пальпация (определяется сигмовидная кишка, слепая кишка, печень, селезёнка, почки. Может наблюдаться изменение в локализации, патологические изменения, размеры, подвижность, болезненость)
• г) Перкуссия живота:
  • — Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем в зависимости от положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.

При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 64а).

В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом боку (рис. 64б) граница притупленного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению.

При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис. 65а).

При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 65б).

Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторнъгй звук. В этих случаях учитывают данные осмотра: размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемешается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет. При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живота, где и определяется участок притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаше всего исходят из поджелудочной железы или яичников.

Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук.

У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения. В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ошушает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую.

• д) Аускультация живота
• — Шумы, которые иногда выслушиваются при аускультации живота стетоскопом или даже на расстоянии, возникают в полых органах, содержащих газы и жидкость, т. е. в желудке и в кишечнике при передвижении их содержимого. Как было указано выше, сила шума, вызываемого движением жидкости или газа по трубке, зависит от степени сужения ее и от скорости тока жидкости или газа. Кроме того, сила шума тем больше, чем менее вязка движущаяся по трубке масса.
• — Просвет желудочно-кишечного тракта за исключением мест физиологических сужений представляется более или менее равномерным, скорость обусловленного перистальтикой желудка и кишок движения их вязкого содержимого невелика, поэтому шумы, возникающие в желудке и в кишках, обычно слабы и на расстоянии вовсе не слышны. Только в области слепой кишки можно выслушивать стетоскопом через 4−7 ч после еды своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе содержимого тонких кишок в слепую через сужение в области баугиниевой заслонки.
• — Усиление кишечных шумов (громкое урчание) может быть, на основании сказанного, обусловлено тремя причинами: возникновением сужения в пищеварительном тракте, ускорением движения кишечного содержимого при усиленной перистальтике кишок, более жидкой консистенцией кишечного содержимого. В силу этого громкое урчание выслушивается при сужении по ходу кишечника. При этом, кроме самого сужения, на силу шумов влияет также ускорение движения кишечного содержимого вследствие усиленной перистальтики лежащих выше сужения отделов кишечника. При острых воспалениях слизистой тонких кишок (энтерит) также выслушивается громкое урчание, так как при этом усиливается кишечная перистальтика и ускоряется движение кишечного содержимого, которое к тому же становится более жидким вследствие примеси воспалительного экссудата, а также вследствие понижения всасывательной функции кишок. У некоторых невропатов громкое урчание может наблюдаться и без указанных причин в результате усиления кишечной перистальтики, обусловленного нарушениями со стороны вегетативной иннервации кишечной мускулатуры. Большое диагностическое значение имеет исчезновение кишечных шумов при стенозах кишечника, что указывает на парез ранее усиленно перистальтировавших кишечных петель. Такое же исчезновение кишечных шумов по всему животу наблюдается при параличе кишечной мускулатуры у больных с разлитым воспалением брюшины (перитонитом).
• — При аускультации живота можно иногда выслушивать так называемый шум трения брюшины. Этот шум возникает при воспалении брюшины, покрывающей органы брюшной полости, вследствие трения ее о париетальную брюшину во время дыхательных движений этих органов. Чаще всего шум трения брюшины выслушивается при воспалении брюшины, покрывающей печень (перигепатит), желчный пузырь (перихолецистит) и селезенку (периспленит), если воспалительные сращения не препятствуют дыхательным движениям этих органов. Иногда шум трения брюшины можно также ощущать приложенной к соответствующему участку живота рукой.

Вывод теоретической части.

Для постановки правильного диагноза при патологии органов пищеварения необходимо провести курацию пациента (субъективное и объективное обследование, сбор анамнеза), так же необходимо провести физиологическое обследование по системам, уделить особое внимание пищеварительной системе. Так же для постановки точного диагноза необходимо изучить этиологию заболевания, патогенетический процесс, изучить клинику и интерпретировать результаты.