Критерии диагностики и принципы лечения острого гайморита при гриппе А (Н3N2) у беременных

Критерии диагностики и принципы лечения острого гайморита при гриппе А (Н3N2) у беременных

Горикова И.А., Гориков И. Н., Мащенко А. И., Гайдышева Л. М., Кондратьева А.В.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции у женщин во время беременности часто осложняются развитием острого гайморита (К.Д. Джабаров, А. И. Муминов, 1992; S.E.Socol. et al., 2001).

По данным М. И. Гуртового (1985) при гриппе и ОРВИ острый синусит (катаральный или гнойный) развивается у больных на 4−7 день инфекционного заболевания. Эта острая ЛОРпатология диагностируется у 43 (1,1%) из 3896 пациентов, перенесших грипп и ОРВИ. Во всех случаях наблюдается головная боль, продолжительный слизисто-гнойный насморк без тенденции к улучшению. Длительно регистрируется температура. Диагноз острого гайморита ставится на основании клинических (гнойное отделяемое в средних носовых ходах, болезненность при пальпации в области проекции пазух) и рентгенологических данных. При лечении заболевания используются сосудосуживающие средства в носовые ходы, антибактериальная, десенсибилизирующая терапия, пункция гайморовых пазух при гнойном процессе с промыванием их антисептическими растворами и растворами антибиотиков, физиотерапевтические процедуры. Выздоровление больных отмечается на 8−11-й день от начала заболевания.

Развитие острого гайморита у женщин в период гестации характеризуется слабо выраженными местными воспалительными изменениями (отсутствие болевых ощущений, афебрильное течение, скудность гнойных выделений) (Н.Х.Агаева (1991). В изменении течения воспалительного процесса в ЛОРорганах первостепенное значение имеет уровень эстрогенов в крови у беременных (В.Дж.Манн, 1997; А. С. Лопатин, 2006).

Несмотря на имеющиеся в литературе сведения о специфике воспалительного процесса в гайморовой пазухе в период беременности, в настоящее время отсутствуют сведения о клиническом течении, характере воспалительной, гормональной и иммунной реакциях женского организма при остром гайморите гриппозной этиологии.

Цель работы — выделить ключевые критерии диагностики и принципы лечения острого гайморита при гриппе А (Н3N2) у женщин во время беременности. гайморит грипп клинический воспалительный В настоящем исследовании решались следующие задачи:

• 1. Изучить степень выраженности интоксикационного и катарального синдромов при остром гайморите гриппозной этиологии у женщин во II триместре беременности.
• 2. Выделить визуальные признаки местной воспалительной реакции слизистой носа и глотки при остром гайморите, обусловленным гриппом А (Н3N2) у женщин во II триместре беременности.

3. Оценить характер общей воспалительной реакции и эндотоксикоза у женщин с острым гайморитом во II триместре беременности при гриппе А (Н3N2).

4. Дать характеристику иммунной и гормональной системам женского организма при остром гайморите гриппозной этиологии.

Материал и методы исследования При диагностике острого воспаления гайморовой пазухи при гриппе А (Н3N2) у 32 беременных использовалась анкета-опросник, разработанная в ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, в которой основное внимание уделялось характеристике интоксикационного синдрома, предшествующего клинической картине заболевания:

1) острое или постепенное начало инфекционно-воспалительного процесса; 2) величина температуры; 3) продолжительность температуры; 4) чувство озноба; 5) потливость; 6) головная боль; 7) боль при движении глазных яблок; 8) слезотечение; 9) светобоязнь; 10) слабость и адинамия;11) длительность интоксикационного синдрома.

Выделялись основные признаки катарального синдрома при развитии вирусной инфекции: 1) сухость в носу в течение 1 суток заболевания; 2) серозные выделения из носа на 2−3 сутки заболевания; 3) слизисто-гнойные выделения из носа на 4- 6 сутки заболевания; 4) затруднение носового дыхания; 5) першение в горле; 6) боли в горле при глотании; 7) сухой кашель в течение 1−2 суток заболевания; 8) кашель со слизистой или слизисто-гнойным отделяемым; 9) длительность симптомов поражения носа и глотки.

Описание морфологии слизистой оболочки носа и глотки при передней риноскопии и мезофарингоскопии включало: 1) цвет и степень выраженности отека слизистой оболочки полости носа; 2) цвет и степень выраженности отека слизистой оболочки носовых раковин; 3) цвет и степень выраженности отека слизистой задней стенки глотки; 4) визуализация геморрагий на слизистой оболочке задней стенки глотки; 5) цвет и отек слизистой боковых валиков глотки; 6) величина миндалин и характеристика их поверхности; 7) цвет слизистой оболочки миндалин; 8) признаки хронического тонзиллита. При характеристике лимфоузлов шеи нами отмечались: 1) величина лимфатических узлов; 2) спаянность с окружающими тканями; 3) болезненность; 4) изменение цвета кожи под лимфатическими узлами.

Выявлялись основные клинические симптомы острого воспаления верхнечелюстной пазухи: 1) головная боль с преимущественной локализацией в области пазухи; 2) затруднение носового дыхания; 3) попеременное закладывание правой или левой половины носа; 4) отделяемое из носа; 5) нарушение обоняния.

Для диагностики местной воспалительной реакции носа и глотки в период разгара гриппозной инфекции использовались инструментальные методы. Так, при проведении передней риноскопии осуществлялась визуализация слизистых или слизисто-гнойных выделений в среднем носовом ходе, а при фарингоскопии — незначительных или обильных выделений, стекающих по задней стенке глотки. Данные объективного исследования включали обнаружение: 1) болезненности при пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи; 2) степени выраженности отёчности мягких тканей щеки; 3) появление слизисто-гнойного отделяемого в среднем носовом ходе (под средней носовой раковиной) после наклона головы кпереди с поворотом её в противоположную исследуемой пазухе сторону (симптом ЗаболоцкогоДесятковскогоФренкеля).

Учитывая отсутствие у беременных результатов рентгенологического исследования гайморовых пазух в диагностике гайморита использовался эхосинускоп ЭСС-А-2 «ЛОР-ЭКСПРЕСС», имеющий ультразвуковой преобразователь 3 Мгц. Прибор обеспечивал достаточную глубину ультразвукового зондирования, имел разрешающую способность 2,5−5 мм при средней излучаемой акустической мощности не более 15 мВт/ см2. После включения аппарата и нанесения геля на датчик, последний прижимался к коже лица в области проекции верхнечелюстной пазухи. При отсутствии воспаления в пазухе у беременных обычно загорались 1−2 световода индикаторной шкалы. В случае отека слизистой пазухи наблюдалось свечение нескольких (2−3 световодов, а при обнаружении содержимого в пазухечетко визуализировались 2 световода, между которыми выявлялись 3−4 невключенных световода индикаторной шкалы. Для обнаружения содержимого в верхнечелюстной пазухе нами использовался следующий приём. После фиксации датчика на коже лица (в области пазухи) больной рекомендовалось изменить положение головы, наклонив её кзади, а затем кпереди. Обычно колебание уровня жидкости чётко регистрировалось с помощью данного прибора.

Диагностика гриппа А (Н3N2) осуществлялась посредством обнаружения четырехкратного роста титров антител к возбудителю в парных сыворотках крови с помощью реакции торможения гемагглютинации (Г.И.Карпухин, 2001). Бактериологическое исследование микрофлоры слизистой носа проводилось традиционным методом (В.В.Тец, 1994). Скорость оседания эритроцитов, содержание билирубина (общего, прямого и непрямого), фибриногена и общего белка определялись общепринятыми методами (Г.И.Назаренко, А. А. Кишкун, 2000). Концентрация среднемолекулярных пептидов в плазме крови определялась по В. П. Самсонову, Е. В. Новик, М. Т. Луценко и соавт. (1988). Выявление В-клеток, Т-клеток и их субпопуляций осуществлялось по Р. В. Петрову и соавт. (1992), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — по М. Digeion et al.(1977)(ед. опт. плот), а основных классов иммуноглобулинов (А, М и G) — по G. Manchini et al. (1964)(г/л). Гормональный статус женщин (содержание плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола и серотонина (нмоль/л) оценивался радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов ИБИОХ АН (Республика Беларусь). Контролем явились данные объективного, инструментального и лабораторного обследования 25 здоровых беременных женщин.

Схема лечения острого воспаления верхнечелюстной пазухи включала: 1) антибактериальные средства (местнораствор диоксидина 0,5% или Биопарокс по 4 ин-галяции (4 раза в день) в каждый носовой ход; per os или внутримышечнополусинтетические антибиотики (ампициллин или оксациллин в течение 7−10 дней); 2) противовирусную терапию — эндоназально 0,25 мл (5 капель) лейкоцитарный интерферон 4 раза в сутки и виферон 1 в свечах; 3) назначение антиоксидантов — витамин Е по 1 капсуле 3 раза в день и аскорбиновая кислота 5% 4,0 мл на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно; 4) детоксикация — 200,0 мл 5% раствор глюкозы № 5 внутривенно капельно; 5) проведение стимуляции регенерации эпителия носа и глотки после воспалительного процесса — витамин, А по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 7−10 дней; 6) при экссудативной форме гайморита проводилась лечебно-диагностическая пункция под местной анестезией 10% раствором лидокаина. После получения слизистого или слизисто-гнойного секрета полость промывали теплым раствором фурациллина 1: 5000 в количестве 150−200 мл. Перед окончанием манипуляции в пазуху вводили 0,5% раствор диоксидина (10 мл) или 1% раствор диоксидина (5 мл).

При лечении острого гайморита использовалось физиотерапевтическое пособие, позволяющее: 1) привести к снижению рефлекторной возбудимости полости носа и глотки; 2) обеспечить улучшение проходимости носовых ходов и оттока содержимого из околоносовых пазух; 3) индуцировать усиление кровои лимфообращения в данной анатомической зоне; 4) оказать бактерицидное, бактериостатическое действие и вирусингибирующее действие. Оно заключалось в назначении :1) ингаляций с морской солью и ромазуланом; 2) ультрафиолетовом облучении (коротковолновой диапазон, длина волны 180−280 нм) слизистой оболочки носа и глотки в течение 1−2 минут 6−8 дней; 3) электрофорез на область гайморовых пазух с 3% сернокислой магнезией или 1% раствором диоксидина (сила тока 2−3 mA) по 20 минут в течение 10 дней.

Результаты и обсуждение.

Грипп А (Н3N2) у женщин в период беременности характеризовался острым началом заболевания. Воспалению верхнечелюстных пазух в 75% случаев предшествовали клинические признаки местной воспалительной реакции слизистой носа и глотки (входные ворота инфекции). Обычно заболевание диагностировалось в эпидемический период по гриппу А (Н3N2). Ведущими симптомами интоксикации у больных являлись: повышение температуры до 37,90−38,80 (у 56,3%); продолжительность температурной реакции более 4 суток (у 62,5%); озноб (у 43,8%), потливость (у 50%); резкая головная боль без определенной локализации в первые сутки (у 65,6%); боль при движении глазных яблок (у 31,3%); слезотечение (у 34,4%); светобоязнь (у 28,1%); выраженная слабость (у 59,4%) и адинамия (у 62,5% больных). Длительность интоксикационного синдрома у 71,9% женщин составляла 8−10 суток от начала инфекционно-воспалительного процесса в ЛОРорганах.

На сухость в носу в 1 сутки заболевания жаловались 75%, на серозные выделения из носа на 2−3 сутки заболевания — 59,4%, на слизисто-гнойные выделения — 28,1%, на затруднение носового дыхания — 78,1%, на першение в горле -71,9%, боли при глотании — 62,5%, сухой кашель в течение 1−2 суток заболевания — 59,4%, кашель со слизистым отделяемым 68,8%, а с гнойным отделяемым — 28,1% больных. Жалобы на неприятные ощущения в носу и глотке в течение 7−9 суток предъявляли 68,8% женщин.

Симптомы одностороннего гайморита диагностировались у 21,9%, а двустороннего — у 78,1% больных. Клинические признаки катарального у гайморита выявлялись у 71,9%, а гнойного гайморита — у 28,1% женщин. Локальная болезненность гайморовой пазухи при пальпации её передней стенки на 5−7 сутки заболевания отмечалась у 68,8%, а у 31,2% пациенток — в диагностике воспалительного процесса в гайморовых пазухах первостепенное значение имело их ультразвуковое исследование. У большинства пациенток отмечалась головная боль в течение 5−6 дней, затруднение носового дыхания с одной стороны или с двух сторон отмечалось в 87,5% случаев на протяжение всего заболевания. У 34,1% пациенток наблюдалось нарушение обоняния. Редко встречались жалобы на головокружение, потерю аппетита, раздражительность и депрессивное состояние. Риноскопически при катаральном гайморите диагностировались отек слизистой оболочки у 100%, а слизистые выделения у 65,6% пациенток. В то время как при гнойном гайморите отечные изменения слизистой оболочки сочетались с выявлением у 56,3% женщин слизисто-гнойных выделений в носовых ходах. Мезофарингоскопически мелкие геморрагии на задней стенке глотки визуализировались в 21,7%, лимфоидные гранулы — в 18,8% случаев. При катаральном гайморите у 15,6% больных на задней стенке глотки выявлялись элементы слизи, а при гнойном воспалении верхнечелюстных пазух слизисто-гнойные выделения определялись у 37,5% обследованных. Часто раздражение слизистой задней стенки глотки отделяемым из пазух приводило к кашлю у наших больных.

При бактериологическом исследовании слизистой носа у женщин с гайморитом гриппозной этиологии в 25% наблюдений выявлялись плазмокоагулирующие стафилококки, а в 18,8% - стафилококки других видов. Общая воспалительная реакция проявлялась ускорением СОЭ, увеличением концентрации среднемолекулярных пептидов, билирубина, фибриногена. В остром периоде заболевания наблюдалось снижение количества Т-клеток, преимущественно за счет Тсупрессоров, повышение иммуноглобулинов, А и М, а также ЦИК. При оценке гормонального статуса регистрировалось падение уровня плацентарного лактогена и эстрадиола на фоне роста концентрации серотонина. При проведении лечения гайморита (у 33,3% больных с гнойным гайморитом с применением лечебно-диагностической пункции) отмечалось исчезновение клинических симптомов заболевания, однако в 81,3% случаев сохранялось периодически затрудненное носовое дыхание.

У 93,8% женщин регистрировалась оптимизация показателей СОЭ, среднемолекулярных пептидов, билирубина и фибриногена. В клинической иммунограмме наблюдалось повышение числа Тклеток, снижение концентрации иммуноглобулинов класса, А и М. Обращала внимание оптимизация показателей ЦИК, плацентарного лактогена и эстриола. В 6,2% наблюдений на фоне сохранения затруднения носового дыхания, продолжались слизистые выделения из носа. Диагностировалось развитие анемического синдрома и отсутствие тенденции к оптимизации биохимических, иммунологических и гормональных показателей. В этих случаях пациенткам назначалась иммуномодулирующая, антианемическая терапия и продолжение санации носа и глотки с помощью препаратов Аква-Марис, Аквалор, содержащих раствор морской воды. Таким образом, развитие острого гайморита при гриппе А (Н3N2) у женщин характеризовалось изменением местной и общей воспалительной реакции, иммунного и гормонального фона. Используемая схема лечения показала свою эффективность.

Выводы

• 1. Острый гайморит при гриппе А (Н3N2) у женщин во II триместре беременности развивается на 5−7 сутки от начала заболевания.
• 2. Развитию клиники острого гайморита у 75% больных предшествует появление резко выраженного интоксикационного синдрома и признаков острого ринофарингита.
• 3. Достоверными маркерами общей воспалительной реакции и эндотоксикоза при остром гайморите у беременных с гриппом А (Н3N2) являются повышение СОЭ, концентрации cреднемолекулярных пептидов, билирубина и фибриногена.
• 4. В период разгара вирусного заболевания диагностируется снижение количества Т-клеток, преимущественно за счет Тсупрессоров, повышение иммуноглобулинов А, М и ЦИК на фоне падения концентрации плацентарного лактогена и эстрадиола.
• 5. Использование 10−12 дневного курса консервативного лечения острого гайморита приводило к исчезновению объективных симптомов заболевания, к снижению СОЭ, содержания среднемолекулярных пептидов, билирубина, фибириногена, ЦИК и к подъёму плацентарного лактогена и эстриола у больных.
• 5. Основными показаниями для лечебно-диагностической пункции гайморовой пазухи при остром гайморите являются: распирающие боли в пазухе при нефункционирующем естественном соустье; отсутствие содержимого в полости носа при обнаружении секрета в пазухах при ультразвуковом исследовании и отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 3−4 суток с момента диагностики заболевания.

• 1. Агаева Н. Х. Заболевания уха, горла и носа.- Баку.: Азернешр, 1991. 181с.
• 2. Грипп: Руководство для врачей / Под ред. Г. И. Карпухина.- СПб.: Гиппократ, 2001.-
• 360 с.
• 3. Гуртовой М. И. Клиническая характеристика осложнений со стороны ЛОРорганов у больных гриппом типа А (Н3N2) во время эпидемии гриппа в Ленинграде// Клинические аспекты инфекционной патологии. Труды института имени Пастера, Т.63, Ленинград, 1985. С.39−42.
• 4. Джабаров К. Д., Муминов А. И. Опыт лечения некоторых воспалительных заболеваний ЛОРорганов в период беременности//Актуальные вопросы клинической оториноларингологии/Мат. международ. научно-практ. конф. оториноларингологов, Иркутск, 24−25 сентября 1992 г., Москва, 1992. С.11−13.
• 5. Лопатин А. С. Диагностика и лечение ринита и риносинусита у беременных //Росс. аллергологический журнал.-2006. № 1. С.6−12.
• 6. Манн В.Дж. Симптомы ЛОРзаболеваний во время беременности//Росс. ринология.-1997.-№ 3. С.8−9.
• 7. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований.- М.: Медицина, 2000. 544 с.
• 8. Тец В. В. Справочник по клинической микробиологии: СПб.: Стройлеспечать, 1994. 224 с.
• 9. Инструкция по бактериологическому контролю качества проведения противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах. Приложение № 3 к приказу МЗ СССР от 28.12.1989 г. № 691., Москва.- С. 40.
• 10. Socol S.E., Frenkiel S., Nachtigal D et al. Clinical manifestal of sinonasal patho-logy during pregnancy// J.Otolaryngol.-2001.-V.3, № 1.-P.24−28.