Диагностика эндокринного бесплодия

эндокринный бесплодие овуляция яичник Эндокринное бесплодие можно заподозрить уже при опросе у инфертильных пациенток с нарушениями менструального цикла (олиго, аменорея) и при объективной оценке общего и гинекологического статуса у женщин с клиническими признаками гиперандрогении, гиперпролактинемии, гипоэстрогении, обменными нарушениями (ожирением, выраженным дефицитом массы), а также у женщин с той же симптоматикой на фоне эндокринных заболеваний, относящихся к компетенции общих эндокринологов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо и гипертиреоз и др.).

У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции.

В настоящее время для подтверждения овуляции целесообразно использовать проводимый в домашних условиях самой пациенткой тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), определяемого в моче.

Применение теста позволяет отказаться от широко использовавшейся в прошлом оценки состояния функции яичников по графику базальной температуры и определению цервикального числа по Insler.

Функцию жёлтого тела оценивают на 5−7 й день после овуляции путём определения уровня прогестерона по данным теста.

Гормональные исследования назначают пациенткам с нарушениями менструальной функции и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции.

При этом определяют следующие гормоны:

• · пролактин;
• · гонадотропины: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон;
• · эстрадиол;
• · андрогены: тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭАС);
• · тиреотропный гормон (ТТГ), гормоны щитовидной железы (Т3, Т4).

У женщин с регулярным ритмом менструаций указанные гормоны исследуют на 2−4й день цикла, при олигоменорее — на 2−4й день собственного или индуцированного гестагенами цикла, при аменорее — на любой день.

Порядок диагностики эндокринного бесплодия.

I. Установление характера менструальной функции.

II. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики.

III. Гормональный скрининг.

Диагностический алгоритм обследования мужчины состоит из двух этапов.

На первом этапе оцениваются данные анамнеза, в том числе анамнез фертильности и перенесенных урогенитальных заболеваний.

Проводятся:

• — физикальные методы исследования;
• — анализ спермограммы;
• — определение иммунологического фактора бесплодия.

Первый этап обследование должен проводиться всем пациентам, обратившимся к специалисту по поводу бесплодного брака.

На втором этапе пациенту проводится спектр диагностических мероприятий:

• · определение гормонального статуса;
• · ультразвуковое исследование органов мошонки;
• · определение возбудителей урогенитальных инфекций;
• · генетические исследования;
• · исследования центрифунированного эякулята и посторгазменной мочи. Данилова Н. А. Бесплодие. Проблемы зачатия и их решение. — СПб.: Вектор, 2009. — 128 с.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ Выбор метода лечения (консервативный или оперативный), а также подбор адекватной поддерживающей дозы тех или иных средств, например, бромокриптина, дексаметазона, левотироксина натрия и др., определяют специалисты — эндокринологи.

Подобранную консервативную гормональную терапию продолжают в поликлинических условиях в течение 3−4 мес.

При отсутствии беременности эту же терапия продолжают использовать в сочетании со средствами, индуцирующими овуляцию.

У пациенток с эндокринным бесплодием и ожирением (индекс массы тела >30) осуществляют коррекцию избыточной массы путём 3−4 месячного использования низкокалорийной диеты, дополняемой дозированными физическими нагрузками и приёмом орлистата (по 1 капсуле перед каждым приёмом пищи).

В последнее время для быстрой коррекции избыточного веса рекомендуют использовать сибутрамин 10−15 мг/сут.

В процессе лечения ожирения у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе целесообразно применять также метформин (по 500 мг 3 раза в сутки).

При отсутствии беременности в течение указанного периода времени следует переходить к лечению индукторами овуляции, причём независимо от того, насколько удалось уменьшить массу тела больной.

Наиболее частой причиной эндокринного бесплодия признан синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Таким пациенткам рекомендуют следующий алгоритм лечения.

• · При наличии ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, а также тех или иных гормональных нарушений (как правило, гиперандрогении и, реже, гиперпролактинемии) — в первую очередь осуществляют их фармакологическую коррекцию.
• · В случае отсутствия беременности на фоне проводимой терапии целесообразно переходить к использованию индукторов овуляции.

Для стимуляции овуляции больным с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) предпочтительно назначать препараты рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона, так как для данного контингента больных весьма характерно повышение общего содержания в крови лютеинизирующего гормона и/или соотношения лютеинизирующего гормона / фолликулостимулирующего гормона.

Если проводимая консервативная терапия не обеспечивает восстановление репродуктивной функции в течение 1 года, производят лапароскопию с целью резекции или каутеризации яичников.

При сохранении гормональных и овуляторных нарушений в послеоперационном периоде последующая консервативная терапия не отличается от той, которую используют на предоперационном этапе.

У пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) альтернативой методам восстановления естественной фертильности служит использование экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Как первоочередной метод преодоления бесплодия ЭКО назначают при сочетании синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) с трубноперитонеальными факторами, не поддающимися коррекции, в сочетании с мужским бесплодием, а также пациенткам старше 38 лет.

Таким образом, при эндокринном бесплодии первоначально применяют тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющемся бесплодии такая терапия может дополняться применением препаратов, стимулирующих овуляцию.

Однако следует подчеркнуть, что при эндокринном бесплодии стимуляторы овуляции могут быть использованы исходно и как самостоятельный вид терапии, если у инфертильных пациенток установлен лишь факт овуляторных нарушений, но не удалось идентифицировать их причину.

У пациенток с эндокринным бесплодием, связанным не с ановуляцией, а с неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ), в основе лечения также лежит проведение терапии гестагенами.

С этой целью используют следующие препараты: дидрогестерон 10−20 мг/сут внутрь, прогестерон 200−400 мг/сут вагинально.

При сохраняющемся бесплодии рекомендуют также использовать стимуляторы овуляции с последующей поддержкой лютеиновой фазы цикла с помощью вышеперечисленных препаратов.

Женщинам с эндокринным бесплодием, остающимся инфертильными в течение 1 года на фоне адекватной гормональной терапии, рекомендуют назначение диагностической лапароскопии, так как отсутствие у них беременности нередко оказывается следствием сочетания эндокринных и трубноперитонеальных факторов бесплодия.

Частым симптомом эндокринных нарушений, определяющих и сопровождающих бесплодие, являются дисфункциональные маточные кровотечения.

Важно знать, что они не являются самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом других заболеваний, чаще всего — синдрома поликистозных яичников.

Терапия, направленная на основное заболевание, приводит как к прекращению кровотечений, так и к излечению бесплодия.

Задача врача — исключить иные, нежели гормональные расстройства, причины кровотечений, например, нарушение свертываемости крови.

Часто причиной бесплодия является нарушение функции щитовидной железы, без ярких клинических его проявлений.

Следует обратить внимание врача на такие признаки, как приступы сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, слабость, потливость, бессонница, повышенная нервозность, плаксивость или наоборот апатия, вялость; беспричинное увеличение или, наоборот, снижение веса; чувство жара или зябкость; запоры или поносы.

Лечение, направленное на нормализацию функции щитовидной железы, часто ведет к наступлению беременности.

Однако, прием некоторых препаратов, может отрицательно сказаться на состоянии будущего ребенка.

Поэтому следует с полным вниманием отнестись к требованию врача надежно предохраняться от беременности в процессе лечения.

Лечение мужского бесплодия находится в компетенции урологов-андрологов. Иногда достаточно простого противовоспалительного лечения, чтобы показатели спермограммы значительно улучшились.

Гормональное лечение эндокринных форм мужского бесплодия во многих случаях весьма эффективно.

Наконец, в некоторых случаях успех может принести хирургическое лечение.

При отсутствии эффекта от всех вышеперечисленных методов лечения, супругам следует ориентироваться на искусственное оплодотворение, вид которого будет определен врачом.

Самым эффективным методом лечения мужского бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение иногда в сочетании с Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ИКСИ), что дословно переводится как «Введение сперматозоида в цитоплазму ооцита». При выявлении несовместимости супружеской пары, как причины бесплодия, лечение должно быть направлено на использование методов искусственного оплодотворения. Славянова И. К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. — 400 с.