Уход и наблюдение за больными пожилого и старческого возраста с заболеваниями почек и мочевыводящих путей

Для стареющей почки характерны следующие изменения.

• * Прогрессирующее накопление соединительнотканных компонентов практически во всех структурных элементах почки, что приводит к так называемой старческой атрофии органа.
• * Снижение массы и объёма почки, более значительное у мужчин по сравнению с женщинами.
• * Утолщение и уплотнение капсулы, увеличение объёма паранефральной клетчатки.
• * Развитие гиалиноза капиллярных петель клубочка (что отчётливо проявляется с 40-летнего возраста), в дальнейшем — постепенная гибель почечных нефронов.
• * Снижение клубочковой фильтрации (примерно на 7% в течение каждого последующего после 40 лет десятилетия жизни).
• * Уменьшение скорости физиологического обновления эпителия канальцев в канальцевой части нефрона и нарушение деятельности канальцев: снижаются максимальная реабсорбция глюкозы, общая экскреция кислот, клиренс свободной воды.
• * Артериолосклероз сосудов почек, эластическая гиперплазия их интимы.
• * Изменение гемодинамики старческой почки в целом: снижается практически наполовину почечный кровоток, параллельно с ним — эффективный почечный плазмоток.
• * Атрофия элементов юкстагломерулярного аппарата с перестройкой его клеток.
• * Ослабление механизмов внутриклеточной регуляции кровотока.
• * Атония мочевых путей, способствующая возникновению рефлюксов (обратного затекания мочи) на различных уровнях. Наиболее частые заболевания почек у пациентов пожилого и старческого возраста — пиелонефрит, ОПН и ангионефросклероз. Наиболее частым в гериатрии заболеванием почек является старческий пиелонефрит. Его развитию способствуют следующие причины.
• * Частые рефлюксы вследствие атонии мочевыводящих путей.
• * Мочекаменная болезнь и опухолевые процессы.
• * Заболевания предстательной железы у мужчин.
• * Фиксация бактериальной флоры в почках вследствие нарушения почечной гемодинамики.
• * Возрастные нарушения иммунного ответа организма.
• * Учащение с возрастом инструментальных вмешательств на мочевых путях.

Следует иметь в виду, что при выраженности старческих общедистрофических процессов и кахексии даже гнойные формы пиелонефрита могут протекать бессимптомно. Нередко клинически наблюдают только изолированный интоксикационный синдром (при этом больные нередко поступают в инфекционное отделение), упорную выраженную анемию (что «уводит» диагноз от патологии почек и заставляет проводить обследование больных по «онкологической программе»).

Одна из проблем ухода за больными — наличие у гериатрических больных учащённого мочеиспускания ночью (не только из-за патологии мочевыделительной системы, но и вследствие возрастных изменений в почках, нарушений сна), что приводит к необходимости частого вставания больных с постели в ночное время. Тем не менее у ослабленных больных при резком вставании с кровати возможно резкое снижение АД, что может спровоцировать обморок. Падение больного в пожилом и старческом возрасте чаще сопровождается различными переломами, что ещё больше усугубляет состояние пациента. Поэтому медсестра должна объяснить больному, что он не должен пить позже 6−7 ч вечера, чтобы не испытывать ночью частые позывы на мочеиспускание, а на ночь оставлять ему у кровати судно или горшок.

Нередко у гериатрических больных наблюдают недержание мочи — энурез (при заболеваниях почек, цистите, аденоме предстательной железы, нарушении мозгового кровообращения, общем истощении больного, старческом слабоумии и др.).

• * Особой формой энуреза выступает так называемое стрессовое недержание мочи, возникающее у женщин при кашле, чихании или смехе, а в пожилом и старческом возрасте вследствие недостаточности сфинктера мочевого пузыря. Обычно это бывает, если больная ранее много рожала или в период постменопаузы и пр.
• * Полное недержание мочи развивается при полной потере функции сфинктера, когда нарушается иннервация мочевого пузыря вследствие прорастания крестцового нервного сплетения опухолью или прямого прорастания опухоли в шейку мочевого пузыря. При этом у больного имеется постоянное подтекание мочи. При недержании мочи медсестра должна после каждого мочеиспускания подмывать больного и менять ему бельё. Следует посоветовать родственникам приобрести специальные памперсы для взрослых. При недержании мочи больному необходимо рекомендовать ограничить приём жидкости после 3 ч дня. Пища должна быть легкоусвояемой, пациенту следует в течение дня принимать пищу часто, малыми порциями. Необходимо помнить, что нужно регулярно дезинфицировать судно (мочеприёмник) и обеззараживать выделения пациента перед сливом их в канализацию. При строгом постельном режиме, тяжёлом состоянии больного медсестре необходимо особое внимание уделять состоянию кожных покровов пациента, особенно при наличии у него отёков, и проводить профилактику пролежней.