Третья БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Проф. В. Н. СМОТРОВ

Анатомо-физиологическое введение

Анатомия

Кишечник, представляющий полую извилистую трубку, начинающуюся от привратника (pylorus) и заканчивающуюся заднепроходным отверстием (anus), по своему анатомофизиологическому характеру расчленяется на два отдела: 1) тонкие и 2) толстые кишки (intestinum tepue et intestinum crassum). В свою очередь первые подразделяются на: 1) двенадцатиперстную кишку (duodenum), в вертикальном отделе которой открываются поджелудочный и общий желчный протоки,.

2) тощую (jejunum) и 3) подвздошную (ileum) кишки, поперечный диаметр которых убывает по мере приближения к толстым кишкам. Последние подразделяются на: 1) слепую (caecut), 2) ободочную (colon) и 3) прямую (rectum) кишки, сечение которых в разных отделах значительно колеблется.

Ободочная кишка обычно разграничивается анатомами на: 1) восходящую (colon ascendens), 2) поперечно-ободочную (colon transversum),.

3) нисходящую (colon descendens) и 4) сигмовидную (colon sigmoideum sive S-romanum). Данные эмбриологии, анатомии, физиологии и патологии толстых кишок заставляют отказаться от приведенного деления толстого кишечника в пользу разграничения на проксимальный — правый и дистальный — левый отрезки. Граница между ними проводится большинством у середины поперечно-ободочной кишки, а некоторыми — у селезеночного угла. Переход тощей кишки в подвздошную совершается без существенных изменений анатомической структуры и физиологического назначения. Петли первой расположены преимущественно поперечно, петли второй — вертикально. Подвздошная кишка отграничена от толстой илео-цекалъной заслонкой (баугиниева заслонка), благодаря чему при обычных физиологических условиях движение содержимого кишечника возможно только в сторону толстой кишки.

Кзади и под местом окончания тонкой кишки от слепой отходит полый, цилиндрический и слепо заканчивающийся червеобразный отросток (processus vermiformis s. appendix), а у некоторых субъектов на расстоянии примерно в 1 м от илеоцекальной заслонки в подвздошной кишке находится особый меккелев дивертикул (diverticulum Meckeli), который, так же как червеобразный отросток, иногда может быть местом воспалительных процессов.

Прямая кишка в средне-верхней своей части имеет колбовидное утолщение (ampulla recti), расширяющееся и растягивающееся при наполнении калом; нижняя часть прямой кишки окружена сфинктерами из гладких и поперечнополосатых мышц.

Гистологически стенки кишок состоят из трех оболочек: 1) слизистой, 2) мышечной и 3) серозной (tunica mucosa, tunica muscularis, tunica serosa); первая из них мышечной прослойкой (muscularis mucosae) подразделяется на собственно слизистую и подслизистую (tunica submucosa). Слизистая оболочка тонкой кишки совместно с muscularis mucosae образует поперечные, почти циркулярные складки (plicae circulares Kerkringi), начинающиеся несколько отступя от привратника и постепенно исчезающие к середине подвздошной кишки. Вся слизистая (и складки) покрыта нитевидными ворсинками (villi intestinales), число которых убывает по направлению от тощей к подвздошной кишке; внутри ворсинки находится так называемый сосочковый синус, представляющий расширение лимфатических сосудов слизистой.

По всей слизистой тонких кишок разбросаны скопления лимфатической ткани — так называемые солитарные фолликулы, образующие в некоторых местах обширные скопления, носящие название пейеровых бляшек (agmina Peyeri, noduli aggregati). Пейеровы бляшки овальны, имеют длинный диаметр от 2 до 15 см и расположены вдоль оси кишки; в тощей кишке солитарных фолликулов и пейеровых бляшек весьма мало.

На всем протяжении тонкой кишки в глубине слизистой рассеяны неразветвленные трубчатые железы — либеркюновы железы, или крипты, покрытые однослойным эпителием, принимающим постепенно губчатый характер. В начальной части двенадцатиперстной кишки находятся сложные альвеолярно-трубчатые железы {бруннеровы), выстланные кубическим эпителием и напоминающие железы привратника. Muscularis mucosae образована внутренним кольцевым и наружным продольными слоями мышечных волокон. Лежащая под ней подслизистая состоит из соединительной ткани, богато испещренной сосудами и нервными сплетениями (мейснеровское сплетение). Собственно мышечная оболочка, но характеру расположения волокон тождественна muscularis mucosae; между слоями лежит так называемое ауэрбаховское нервное сплетение. Наружная серозная оболочка — брюшина (peritoneum) представляет блестящую, тонкую, прозрачную негладкую соединительную ткань, богатую эластическими волокнами и коллагенными фибриллами. Мельчайшие отверстия (stomata), лежащие между клетками брюшины, открывают путь во внутритканевые пространства.

Слизистая оболочка толстых кишок в отличие от слизистой тонких не имеет ворсинок. Она приподнята в полулунные, трехрядные складки.

(plicaesemilunares), покрыта каемчатым эпителивом с бокаловидными клетками и содержит вытянутые в глубину либеркюновы железы; по всей ее стенке обильно рассеяны массивные солитарные фолликулы, наиболее многочисленные в червеобразном отростке. Особенностью строения мышечного слоя является концентрация продольных волокон по вытянутым вдоль кишки линиям — taeniae coli, которые отсутствуют, однако, на червеобразном отростке и прямой кишке; полулунных складок в rectum нет; в нижней части последней слизистая совместно с мышечной образует продольные валы (columnae rectales Morgagni) с углублениями между ними (sinus rectalis). Внешняя поверхность толстых кишок имеет бугристый вид благодаря колбовидным вздутиям (haustra coli). Брюшина одевает толстые кишки далеко не полностью; наиболее покрыты слепая кишка, червеобразный отросток, поперечная, верхний отдел прямой кишки и flexura sigmoidea; нижний отдел recti совершенно лишен серозного покрова.

Физиология Функция кишечника сводится к двум главным задачам — пищеварению и моторике, причем первое преимущественно разыгрывается в тонких кишках, тогда как вторая главным образом в толстых.

Соответственно сказанному тонкая кишка выполняет функции: а) двигательную, б) секреторную и в) всасывательную.

Движения, возникающие в тонкой кишке, делятся на 1) маятникообразные, или колебательные, благодаря которым происходит перемешивание пищи, и 2) перистальтические, носящие круговой и продольный характер, вследствие которых пищевая кашица перемещается в сторону толстых кишок; быстрота прохождения падает по мере приближения к последним. В среднем углеводы проходят тонкую кишку в течение 4 часов, жиры — 5 и белки — 6 часов.

Секреторная функция заключается в выделении разнообразных ферментов, назначение которых состоит в расщеплении пищевых продуктов до таких стадий, при которых они делаются годными для всасывания; часть этих ферментов заносится в толстые кишки, где завершается процесс переваривания и где происходит всасывание той пищи, которая не успела, всосаться в тонких кишках. Кишечная секреция возникает главным образом при поступлении, в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты, а также вследствие механических раздражений и воздействия сока поджелудочной железы и печени.

Кишечный сок выделяется эпителиальными клетками, либеркюновыми железами и бруннеровыми железами duodeni; последняя выделяет больше всего сока, тогда как подвздошная кишка не продуцирует его вовсе; максимальное выделение сока имеет место примерно через 5 часов после еды. В состав кишечного сока входят следующие ферменты: 1) амилаза, переводящая крахмал в мальтозу; 2) мальтоза, расщепляющая мальтозу на две молекулы глюкозы; 3) инвертин (сахараза), расщепляющий сахарозу на глюкозу и левулезу; 4) лактаза, расщепляющая лактозу на глюкозу и галактозу; 5) липаза, расщепляющая эмульгированные жиры; 6) эрепсин, доводящий расщепление белков — альбумоз и пептонов — до стадии монои диаминокислот; 7) нуклеаза, расщепляющая нуклеиновую кислоту; 8) аргиназа, расщепляющая аргинин (продукт расщепления белка из группы, гексоновых оснований, которым наиболее богаты протамины), на мочевину и орнитин; 9) энтерокиназа, переводящая недеятельный протрипсин (секрет поджелудочной железы), в активный трипсин.

Под влиянием сочетанного действия кишечного сока, желчи, сока поджелудочной железы и микробных ферментов углеводы и сахар превращаются в глюкозу, жиры эмульгируются и белки расщепляются на ряд аминокислот. Целлюлоза в значительной своей части проходит стадии декстрина, глюкозы и, наконец, превращается в углекислоту и водород с образованием масляной и уксусной кислот. В переваривании целлюлозы главным образом принимают участие крахмалообразующие бактерии (Вас. amylobacter), а углеводы расщепляются дрожжевыми грибками и кишечной палочкой.

Всасывательная функция осуществляется кровеносными и лимфатическими сосудами ворсинок, причем через первые проходят вода, соли, глюкоза, аминокислоты и часть жиров, чтобы затем через воротную вену вступить в печень; большая часть жиров и немного углеводов и солей всасываются лимфатическими сосудами и поступает в кровь через грудной проток. Вода, растворимые соли и углеводы всасываются весьма быстро в двенадцатиперстной и тощей кишках; белки всасываются в виде аминокислот и, наконец, жиры в виде глицерина и жирных кислот. В клетках ворсинок происходит их восстановление в нейтральные жиры; чем ниже точка плавления жиров, тем активнее всасывание.

Толстые кишки завершают всасывание переваренной пищи; в них же заканчивается переваривание как за счет ферментов, поступающих из тонких кишок, так и благодаря бактериям. В толстых же кишках происходит завершение всасывания воды, вследствие чего возникает сгущение содержимого толстых кишок до консистенции кала.

Находясь в состоянии мышечного напряжения — тонуса, толстые кишки способны к разнообразным движениям, совокупность которых определяет их моторную функцию. Различают шесть форм движения ободочной кишки, из которых четыре имеют своим назначением или перемешивание пищи, или продвижение ее к прямой кишке, тогда как две — антиперистальтические и дефекационные — принципиально отличны от тех форм, которые описаны для тонкого кишечника. Антиперистальтика имеет место на уровне caecum ascendens и S-romanum; она возникает, повидимому, рефлекторно, вследствие перехода пищевой кашицы из тонких кишок в слепую и имеет целью способствовать усвоению пищи в вышележащем отделе кишки наряду с подготовкой нижележащего.

Puc. 111.15. Схема иннервации кишечника:

Nucleus parasympathicus superior (N. par. sup.) в medulla oblongata. Волокна к n. vagus, ветви к желудку, начальной части двенадцатиперстной кишки, тонким кишкам и правой толстой. Nucleus parasympathicus inferior (N. par. inj.) во 2-м, 3-м, 4-м и 5-м крестцовых сегментах образует n. pelvicus, который идет клевой толстой кишке (С. S.) и оканчивается в ганглиозных клетках ауэрбаховского сплетения. Nucleus intestinalis sympathicus superior (N. sym. sup.) расположен в 6-м, 7 м, 8-м и 9-м дорзальных сегментах, образует n. splanchnicus sup., прерывается в ganglion mesent. sup. (G. S.), невроны которого дают ветви к желудку, начальной части двенадцатиперстной кишки, тонким кишкам и правой толстой. Nucleus intestinalis sympathicus inferior (N. symp. inj.) расположен в 11-м, 12-м дорзальных сегментах, в 1-м и 2-мпоясничных сегментах; образует n. splanchnicus inf., который прерывается в ganglion mesentericum inf. (G. i.), невроны которого дают ветви к левой толстой кишке. Nervus pudendus (N. р.) происходит из крестцовой части спинного мозга, дает ветвь к наружному сфинктеру В результате пищеварительных процессов, совершающихся в кишечнике, в нижнем его отделе скопляются каловые массы (faeces), состоящие из невсосавшихся пищеварительных секретов, пищевых частиц, бактерий, неперевариваемых для человека остатков, нерастворимых солей, стеркобилина (продукт гидролиза билирубина), продуктов разложения белков и углеводов, а также обрывков кишечного эпителия.

Нормально количество кала при смешанной пище достигает примерно 150 г в сутки; реакция испражнений — нейтральная или щелочная. Частота акта дефекации, даже у здоровых субъектов, подвержена индивидуальным колебаниям (см. ниже).

В заключение надлежит указать, что в последнее время все большее значение как с тючки зрения физиологии, так и патологии придается процессу элиминации (удаление) из крови разнообразных веществ слизистой кишечника. Эти вещества, поступающие в просвет кишки, или физиологически нормальны (соли кальция, железа, марганца, магния, холестерин и т. п.), или носят случайный характер (например, медикаменты, соли тяжелых металлов, железо, ртуть), или имеют бактерийное происхождение. Элиминация бактерий, возможно, совершается на всем протяжении кишечника, не исключая тонкого, но особенно значительна в червеобразном отростке (Санарелли), что, возможно, объясняет частоту поражения последнего вообще и, в частности, при общих инфекциях (ангина, грипп и т. п.).

Тонкие кишки, так же как толстые, не свободны от бактерий, хотя и содержат их в меньшем количестве. Эти бактерии облигатны для тонкого кишечника и принадлежат главным образом к молочнокислым, причем содержание отдельных видов обусловливается постоянством ионной концентрации в кишечнике. Вместе с тем весь кишечник в целом, являясь обширной ареной, на которой разыгрываются активные бродильные и гнилостные процессы, служит одним из регуляторов кислотно-щелочного равновесия во всем организме.