Выписной эпикриз. 
Ревматоидный полиартрит

Пациентка Б.С.Д. 46 лет поступила в ревматологическое отделение ГБ № 4 14 января 2015 года.

При поступлении предъявляла жалобы на постоянные, ноющие боли в мелких суставах кистей рук и стоп, в лучезапястных, голеностопных суставах, усиливающиеся в утренние часы, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), снижение массы тела на 4−5 кг за последние полгода, на общую слабость, повышенную утомляемость. Выделены болевой, суставной и астенический синдромы.

На основании данных анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический прогрессирующий характер.

Из анамнеза жизни можно выделить: неудовлетворительные условия труда — низкая температура рабочего помещения, неадекватная вентиляция.

На основании данных объективного осмотра: Припухлость и отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава. При пальпации болезненны правый и левый лучезапястные суставы, пястно-фаланговые суставы обеих рук. Затруднены и болезненны движения сгибания в лучезапястных суставах. Наблюдается умеренная болезненность и ограничение движения в голеностопных суставах, болезненность при пальпации, что в совокупности указывает на вовлечение в патологический процесс опорно-двигательной системы.

Больной были проведены дополнительные исследования. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, электрофорез белков сыворотки крови. Инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенография кистей и стоп.

ОАМ от 14.01.2015.

Цвет: светло-желтый Относительная плотность — 1,020.

pH — 5.0.

Белок — отрицательный Сахар — отрицательный Исследование мочевого осадка:

Лейкоциты — 0−1.

Эпителиоциты — 0−1.

Заключение

: Все показатели в пределах нормы.

Электрофорез белков сыворотки крови от 16.01.2015.:

Альбумины 57,42% (46,9−61.4).

Alfa 1 3.25% (2,2−4,2).

Alfa 2 8,75% (7.9−10,9).

Beta 10,45% (10,2−18,3).

Gamma 20,13% (17,6−25.3).

Заключение

: Патологии не выявлено Анализ на RW — отрицательный.

Данные инструментальных методов диагностики:

ЭКГ от 15.01.2015.: ЭОС нормальная, Ритм синусовый. ЧСС — 76 уд/мин.

Rg кистей от 19.01.2015.: Умеренный околосуставной остеопороз, рентгенологические суставные щели сужены, единичные кисты и эрозии в головках пястных костей.

Rg стоп от 19.01.2015.: Околосуставной остеопороз, рентгенологические суставные щели сужены, определяются эрозии в пястно-фаланговых суставах справа. Застарелый перелом основания II плюсневой кости справа.

На основании данных анамнеза заболевания, физикального обследования, лабораторных и рентгенологических исследований был выставлен следующий клинический диагноз.

Основной диагноз: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, развернутая стадия, медленно прогрессирующее течение, активность болезни 2 (средняя), эрозивный вариант, рентгенологическая стадия II, функциональный класс II.

Сопутствующий диагноз: Диффузный зоб I степени (с 2011 г.), анемия легкой степени.

Было назначено следующее медикаментозное лечение:

Rp.: Methotrexati 0,0025.

D. t. d. N 100 in tabul.

S. По 6 табл. /неделю (4 табл. в четверг и 2 табл. в пятницу).

Rp.: Acidi folici 0,001.

D. t. d. N 50 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 5 раз в неделю (понедельник, вторник, среда, суббота, воскресенье).

Rp.: Nimesulidi 0,100.

D. t. d. N 10 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день (утро, вечер).

Rp.: Omeprasoli 0,02.

D. t. d. N 30 in caps.

S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день (утро, вечер) за 30 мин до приема пищи.

Rp.: Pentoxifillini 0,100.

D. t. d. N 50 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день (утро, обед, вечер).

Rp.: Sorbiferi 0,100.

D. t. d. N 100 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день (утро, вечер).

Rp.: Sol. Ketoprofeni 0,100.

D.t.d. N 5 in amp.

S. По 100 мг (содержимое 1 ампулы) внутримышечно на ночь.

Исход — ремиссия.