Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов

Альтернативой ингибиторам АПФ в подавлении неблагоприятных эффектов ангиотензина II могут служить блокаторы АТ-ангиотензиновых рецепторов. Эти препараты разрабатывались в 80−90-е годы прошлого века, когда считалось, что если подавить активность ренин-ангиотензиновой системы, не влияя при этом на активность кининазы, то тем самым можно сохранить все благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и в то же время свести к минимуму их побочные эффекты. Это мнение основывалось на предположении о том, что благоприятные эффекты ингибиторов АПФ связаны с уменьшением образования ангиотензина II, тогда как их побочные эффекты связаны с накоплением кининов. Однако теперь стало ясно, что это не совсем так. Многие побочные эффекты ингибиторов АПФ в действительности связаны с уменьшением образования ангиотензина II, а некоторые считают, что их благоприятные эффекты связаны с накоплением кининов. В настоящее время доступны несколько блокаторов АТ-ангиотензиновых рецепторов. В ряде плацебо-контролируемых исследований показано, что длительная терапия блокаторами АТ-ангиотензиновых рецепторов вызывает гемодинамические, нейрогормональные и клинические эффекты, которые сходны с таковыми при лечении ингибиторами АПФ. В пробном исследовании ELITE (1997) обнаружено, что блокатор АТ-ангиотензиновых рецепторов, возможно, оказывает более благоприятное влияние на смертность больных с ХСН, чем ингибиторы АПФ. К сожалению, эти данные не были подтверждены во втором рандомизированном исследовании ELITE II (2000). По сводным данным этих двух исследований, отмечена тенденция к лучшей выживаемости больных с ХСН при лечении ингибитором АПФ по сравнению с лечением блокатором АТ-ангиотензиновых рецепторов. Эффективность использования блокаторов АТ-ангиотензиновых рецепторов в дополнение к стандартной терапии ХСН (включая ингибиторы АПФ) оценивали в рамках крупного исследования Val-HeFT (2000). По предварительным данным, вальзартан в целевой дозе 160 мг/сут уменьшает общее число смерти и других неблагоприятных исходов (включая внезапную смерть, госпитализацию и внутривенное введение инотропных или вазодилатирующих препаратов для лечения СН). Общая смертность не снизилась при лечении вальзартаном. Анализ результатов исследования Val-HeFT по подгруппам, которые следует интерпретировать с большой осторожностью, показал, что у больных с ХСН, уже получавших как b-адреноблокатор, так и ингибитор АПФ, добавление вальзартана не приводит к снижению риска неблагоприятных исходов. По мнению экспертов АКК/ААК, в настоящее время нет оснований считать, что блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов по эффективности эквивалентны или превосходят ингибиторы АПФ при ХСН. Поэтому эти препараты не следует использовать для лечения ХСН у больных, которые раньше не получали ингибиторов АПФ, и ими не следует заменять ингибиторы АПФ у больных, которые удовлетворительно переносят ингибиторы АПФ. Вместо ингибиторов АПФ блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется назначать главным образом у больных, у которых ингибиторы АПФ вызывают ангионевротический отек или мучительный кашель. Подобно ингибиторам АПФ, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов вызывают гипотонию, нарушение функции почек и гиперкалиемии. Роль блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в лечении ХСН как дополнительных препаратов к терапии ингибиторами АПФ неясна. Во всяком случае, есть данные, которые свидетельствуют о том, что бесполезно назначение блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов больным с ХСН, которые уже получают комбинацию ингибитора АПФ и b-адреноблокатора. Пока же эксперты АКК/ААК рекомендуют добавлять b-адреноблокатор, а не блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов больным с ХСН, которые получают ингибитор АПФ. Не рекомендуется назначать блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов больным, которые получают комбинацию ингибитора АПФ и b-адреноблокатора.