Хронический гнойный средний отит

Этиология и патогенез.

Гнойный отит вызывается одним из видов гнойных микробов, а также пневмококками, Bact. coli и др. Обычный путь попадания инфекции — через евстахиеву трубу, чему способствуют воспалительные процессы в носу, придаточных пазухах, носоглотке, зеве, а также общеинфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.). Продувание ушей, сморкание при воспалении слизистой верхних дыхательных путей также являются опасными в смысле заноса комочков инфицированной слизи в барабанную полость через евстахиеву трубу.

Более редкий путь попадания инфекции в среднее ухо — через травматическое повреждение барабанной перепонки или рану сосцевидного отростка.

Третий путь — гематогенный — занос инфекционного материала в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатина, пиемия.

В типичных случаях отит начинается внезапно: появляются сильные боли в ухе, общее недомогание, повышается температура тела, иногда с потрясающим ознобом. У детей заболевание часто начинается ночью: ребенок внезапно просыпается с криком от сильной боли в ухе, температура быстро доходит до тридцати девяти градусов и выше.

В результате распространения инфекции на слизистую оболочку среднего уха развивается гиперемия ее, накапливается экссудат, который вначале может быть серозным, геморрагическим, но скоро переходит в гнойный. С увеличением количества экссудата давление в барабанной полости повышается, что приводит к раздражению многочисленных эфферентных волокон и сопровождается сильной болью, а также рядом рефлексов, например, на сосуды барабанной полости, на железистый аппарат трубы и т. д. Часто наблюдающиеся расстройства желудочно-кишечного аппарата (например, задержка стула), а у грудных детей даже тяжелые диспептические явления также могут вызываться рефлекторно со стороны среднего уха. В воспалительный процесс всегда вовлекается и барабанная перепонка. Вследствие сильного давления гноя и расстройства кровообращения в барабанной перепонке происходит перфорация ее, наступает оторрея (гноетечение). При благоприятных условиях секрет может вытекать в носоглотку через евстахиеву трубу, особенно у маленьких детей с их широкой и короткой трубой. В таких случаях заболевание разрешается быстро. Воспалительный процесс длится без лечения обычно несколько недель, однако могут наблюдаться как абортивные формы, так и переход в хроническую форму.

Чаще всего хронический отит возникает как продолжение острого гнойного отита, который не излечивается в течение длительного времени. Тогда острый процесс переходит в подострый, а в дальнейшем и в хроническую стадию. Нередко причиной задержки выздоровления являются настолько глубокие патологические изменения в слизистой оболочке, слуховых косточках и стенках среднего уха, что полное восстановление структуры и функции уже невозможно. Эти изменения могут зависеть от вирулентности и характера инфекции, а также от ослабления реактивности организма и понижения общей сопротивляемости, наблюдаемых при болезнях крови и обмена, при наличии хронических инфекций, нарушениях питания и т. д.

Большое значение имеют строение самой слизистой оболочки среднего уха, а также связанная с последней структура височной кости (степень пневматизации). Неблагоприятно на течении отитов сказывается патологические состояния верхних дыхательных путей (аденоиды, ринопатии, синуситы и т. д.), если эти заболевания вызывают функциональные нарушения (например, нарушение проходимости носа, евстахиевой трубы и др.).

Эти неблагоприятные условия относительно часто имеют место у детей, особенно при экссудативном диатезе, и поэтому начало хронического процесса наблюдается в детском возрасте.

При совпадении нескольких из упомянутых выше факторов воспалительный процесс в ухе может иметь настолько вялый и невыраженный характер, что остается не замеченным даже родителями. В этих случаях не приходится говорить о переходе острого воспаления в хроническое, а следует считать, что воспаление с самого начала возникновения имело все черты хронического; у таких детей барабанная перепонка уже при первом осмотре имеет вид, характерный для хронического воспаления. Иногда же хронический процесс развивается постепенно вследствие частых рецидивов острого воспаления. Последние могут зависеть от повторного действия неблагоприятных условий, а также от повышенной чувствительности уха, которое остается после перенесения острого отита.

Среди хронических гнойных воспалений среднего уха мезотимпанит встречается в 55% случаев. При этой форме хронического воспаления среднего уха в процесс вовлекается в основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной полости, а также области слуховой трубы. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, поддерживаемое патологическим состоянием носовой полости и носоглотки, нарушает ее функции, что в свою очередь ведет к постоянному инфицированию слизистой оболочки барабанной полости.

Наиболее характерным признаком мезотимпанита является наличие постоянной центральной или ободковой перфорации, которая может располагаться в разных местах натянутой части барабанной перепонки, иметь разную величину и форму — круглую, овальную, почкообразную. Иногда отверстие занимает почти всю площадь барабанной перепонки, оставляя только узенький ободок по окружности. Через большое отверстие видна стенка промонториума, покрытая утолщенной гиперемированной слизистой оболочкой или грануляциями. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая тем самым их подвижность.

Мезотимпанит считается не злокачественной формой. Условно говоря, считается, что он не может вызывать осложнений, хотя эти осложнения встречаются. Считается, что при мезотимпаните перфорационное отверстие находится внизу и через него из барабанной полости осуществляется эвакуация слущенного эпителия, слизи. Слизь должна эвакуироваться через слуховую трубу, но если слуховая труба плохо работает, тогда эвакуация идет через барабанную перепонку и тем самым не возникает осложнений. При мезотимпаните поражается только слизистая оболочка.

Морфологические изменения в слизистой оболочке барабанной полости характеризуются пролиферацией, серозным пропитыванием, образованием мелких множественных истинных кист в субмукозном слое, периодическим возникновением грануляций или полипов. Наибольшим изменениям подвергается подэпителиальный слой, его утолщение происходит обычно неравномерно — больше в области ниш промонториальной стенки и на слуховых косточках. Изменения эпителиального покрова выражаются в том, что цилиндрические и мерцательные клетки становятся неполноценными в период обострения, местами возникают поверхностные изъязвления. Периостальный слой претерпевает изменения в связи с хроническим состоянием раздражения, что обусловливает постепенное образование с помощью остеобластов, реже путем метаплазии, новой кости, поскольку подслизистый слой одновременно выполняет и функцию надкостницы. Этот процесс с течением времени ведет к образованию костной массы, чаще бесклеточной склеротической (эбурнизированной) кости в основном в средней части сосцевидного отростка; нередко эбурнизация распространяется на весь отросток.