Методика исследования желудка тонким зондом

Исследование секреции желудка толстым зондом фиксирует только два момента: состояние желудка натощак и состав содержимого через час после пробного завтрака, поэтому оно не дает представления о динамике секреции, а только о статике ее, и тем не менее методически проделанное оно в значительной степени помогает распознаванию секреторных и двигательных расстройств желудка. Но все же большим шагом вперед явилось предложение исследовать секрецию желудка путем длительного введения в него тонкого или дуоденального зонда, предложенного для других целей Эйнгорном.

В сущности говоря, вдея повторного исследования на определенном отрезке времени секреции желудка с целью получить представление о динамике ее принадлежит Павлову и его школе; именно этой методике наука обязана во многом крупными открытиями в области процессов, лежащих в основе секреции желудочного сока, о которых мы уже подробно говорили. И в клинике делались неоднократно предложения повторно обследовать секрецию желудка несколько дней кряду через различные промежутки после пробного завтрака [Эвальд, Боас, Рейхман (Reichmann), Розенгсйм (Rosenheim), Якш (Jaksch), Хетени (Hetenyi), Вандорфи (Vandorfy) и др.], но только с 1912 г., с тех пор, как Эренрейх предложил надолго оставлять в желудке дуоденальный зонд, эта методика привела к более глубокому изучению физиологической и патологической секреции желудка. Работы большого числа авторов всех стран, начиная с Горшкова в б. России, Рефуса (Rehfuss) в Америке, Галевского.

(Galewski), Катча, Калька и др. в Германии, дали длинный ряд новых фактов и привели к тому, что применение метода тонкого зонда стало обычным способом исследования желудка и у практического врача.

Не имея возможности за недостатком места даже кратко изложить все достижения в этой области, опубликованные в бесчисленных работах авторов всех стран, применяющих дуоденальный зонд и для диагностических и для терапевтических целей и с целью изучить выделение желудочного сока под влиянием различной пищи, перевариваемость ее и продолжительность пребывания пищи в желудке, а также многочисленные модификации оригинальной методики, мы остановимся здесь только на самых существенных сторонах вопроса, имеющих значение в работе практического врача.

В основе методики исследования секреции тонким или дуоденальным зондом или, как говорят еще, кинетическим или фракционным методом лежит, как мы видим, принцип не статического, а динамического изучения процесса. Если исследование толстым зондом можно сравнить с моментальным фотографическим снимком, то фракционное исследование тонким зондом аналогично кинематографической фильме. Что это так, лучше всего демонстрирует схема Рефуса (рис. 32). При исследовании одномоментным способом мы через 60 минут после пробного завтрака находим например общую кислотность равную 60. Условно считаем ее максимумом секреции желудочного сока при данном раздражителе. Но какова была эта кислотность раньше, какой она будет позже условленного часового срока? Об этом мы не можем сделать никаких заключений. Как видно из схемы, кислотность может в данный момент быть и выше и ниже действительного максимума и наконец соответствовать, как это полагают обычно, этому максимуму секреции желудка. Фракционное исследование целиком разрешает этот вопрос, если продолжать его достаточно долго.

Рис. 32. Схема секреции желудка по Рефусу:

А — нормальная кривая; Б — скрытое повышение кислотности;

В — позднее повышение кислотности; Г — длительное повышение кислотности; Д — длительная секреция желудка.

Технические замечания. Тонкий зонд, применяемый при фракционном методе, представляет собою резиновую трубочку толщиной в А—5 мм, лучше с толстыми стенками, длиной в 70—80 см; на конце ее имеется металлическая хорошо отшлифованная олива с небольшими отверстиями. Оливу эту легко изготовит каждый монтер. Зондирование производится натощак, причем больному предлагают отплевывать слюну. В зев вводят слегка смоченный зонд, и больной проглатывает оливу. Если она самостоятельно не проходит, допускаются легкие продвижения, пока зонд не будет проглочен до 45—50 см, т. е. до места, заранее отмеченного на зонде меткой 1. Больной ложится, и стеклянным шприцем, соединенным с верхним концом зонда, начинают через каждые 10 минут отсасывать содержимое желудка натощак, пока оно все будет извлечено. Каждую порцию сливают в одну из заранее заготовленных на штативе пробирок. Когда желудок уже больше не содержит жидкости, вводят пробный завтрак. Имеется несколько различных предложений, как вводить в желудок пробный завтрак: одни авторы предлагают впрыскивать его через зонд большим шприцем в 300 см³, другие (Катч, Кальк, Рефус) вливают его через воронку. Это непосредственное вливание раздражителя в желудок имеет в виду чистоту опыта с тем, чтобы исключить попадание слюны и психические влияния на секрецию со стороны вкусовых ощущений в полости рта. Некоторые (Вейтц, Вандорфи, Диель) рекомендуют просто выпить пробный завтрак. Мне кажется, что этот метод более прост и все же ближе стоит к условиям естественного раздражения желудка, и нет оснований осложнять исследование впрыскиванием или вливанием завтрака.

Когда пробный завтрак введен, зонд ущемляется клеммой, а затем через каждые 10 или 15 минут до конца исследования аспирируют содержимое желудка, причем каждую порцию выливают в отдельную пробирку для химического исследования. Некоторые авторы рекомендуют перед каждой аспирацией продувать шприцем зонд во избежание закупорки отверстий оливы. Все исследование продолжается обычно 2 часа и только в исключительных случаях дольше.

Для исследования тонким зондом пробный завтрак Боас — Эвальда, как и вообще завтраки, содержащие плотные пищевые вещества, разумеется не пригоден: эти вещества закупорят маленькие отверстия оливы. Из жидких завтраков чаще всего применяют алкогольный завтрак Эрмана, бульон, капустный сок по Лепорскому, жидкий чай (Штраус), кофеиновый раствор по Катчу и Кальку; предложены также и другие завтраки. Несомненно, что каждый из этих завтраков имеет свои преимущества и свои недостатки. Мы остановились на кофеиновом завтраке, считая алкогольный неподходящим для нервных лиц; бульон не всегда имеет постоянный состав, капустный отвар — хорошее сокогонное, но капуста имеет в разные времена года различные составы, и кроме того свежая капуста не всегда имеется под руками. Мне кажется, что все эти раздражители имеют свои основания, но важно работать постоянно с одним стандартным завтраком, что дает возможность делать более точные сравнительные наблюдения над больными. Мои сотрудники, Миркин и Могилевский, сделали попытку сравнительной оценки практического применения различных завтраков (см. Клиническая медицина, № 12, 1927).

Для определения продолжительности пребывания раздражителя в желудке и момента опорожнения его к пробному завтраку прибавляют 3 капли 2% раствора метиленовой синьки; жидкость получает при этом синеватый цвет, исчезновение которого при аспирации и совпадает с моментом опорожнения желудка, что дает некоторые основания судить о двигательной деятельности желудка; при завтраке из жидкого чая прибавлять краску не нужно, так как жидкость уже сама по себе окрашена.

Во всех извлекаемых из желудка порциях надо конечно обращать прежде всего внимание на присутствие патологических примесей слизи, крови, гноя, которые при этой методике значительно легче определяются, чем при плотных завтраках. Легко определить также забрасывание дуоденального содержимого, обычно окрашенного желчью. В каждой порции извлеченной жидкости, начиная с добытой натощак, определяют общую кислотность и количество «свободной» соляной кислоты, лучше всего одновременно с двумя индикаторами, как это было изложено при описании химического исследования желудочного сока. Полученные данные записываются и дают картину динамики секреции. Большим достижением в методике исследования желудочной секреции надо считать предложение изображать результаты графически в виде кривых, которые Катч и Кальк предлагают называть кривыми «кислотности», но не секреции, так как они отражают динамику только химических реакций в содержимом желудка, но далеко не весь сложный процесс секреции желудочного сока. Катч и Кальк путем многочисленных исследований установили типы кривых кислотности (но не типы желудочной секреции, как неправильно считают некоторые авторы). Они отличают кривые: а) крутые и вялые, б) высокие и низкие и в) длинные и короткие.

Анализируя каждую кривую, следует обращать внимание на следующие детали: 1) на максимальный пункт общей кислотности; 2) на время появления максимальной кислотности; 3) на продолжительность секреции и состояние ее натощак; 4) на момент опорожнения желудка (исчезание окраски); 5) на зубцы и зигзаги кривой, зависящие от забрасывания щелочного дуоденального сока в желудок.

При графическом изображении кривой (лучше всего на специально разграфленной карточке, см. приложение) необходимо отметить вертикальной жирной чертой момент полного выкачивания содержимого натощак и стрелкой момент опорожнения. На этой же табличке крестиками отмечают патологические примеси в соответствующих графах, а также специальные исследования, например хромоскопию желудка. Кроме графического изображения общей кислотности и свободной соляной кислоты этими же таблицами можно пользоваться для графической записи содержания хлористых соединений в желудке и т. д. Рекомендуется также иметь кривую, изображающую количество кубических сантиметров жидкости, извлеченной при каждом отдельном исследовании. Мы увидим ниже, что количество отделяемого сока не менее важно, чем состояние его кислотности, почему рекомендуем не пренебрегать этими кривыми.

Как видно из прилагаемых кривых, нормальная кривая кислотности имеет обычно следующий вид: натощак содержится мало жидкости слабо кислой реакции; далее кривая общей кислотности постепенно поднимается, достигая между 50 и 60 минутами максимума, затем падает несколько менее круто; кривые свободной соляной кислоты идут совершенно параллельно первой на расстоянии, соответствующем 10—15 единицам кислотности. Продолжительность всей секреции равняется от 90 до 180 минутам (рис. 33). Ряд других изображенных на рисунках кривых показывает различные типы кислотности, встре;

Рис. 33. Кривая кислотности нормальная:

—общая кислотность;———свободная НС1.

чающиеся как у здоровых лиц, так и в патологических случаях секреции желудка, и представляет различные варианты и комбинации расстройств секреторной и двигательной функции желудка (рис. 34, 35, 36, 37, 38). При описании отдельных заболеваний мы остановимся на наиболее часто встречающихся при них «кривых кислотности», здесь же я считаю нужным подчеркнуть, что распространенное раньше мнение о том, что определенным болезням желудка свойственны определенные патогномоничные для них кривые кислотности, совершенно не обосновано. Из кривых кислотности мы можем сделать только определенные выводы о секреторной и часто о двигательной деятельности желудка, но это ни в какой мере не предрешает основного вопроса, являются ли нарушения деятельности желудка результатом органических или только функциональных его заболеваний или даже что кривая принадлежит нормальному желудку. Таким образом и здесь, так же как при исследовании секреции толстым зондом, нет абсолютных, раз навсегда свойственных какой-то отвлеченной норме цифр кислотности; между нормальной и патологической секрецией имеется очень незаметный переход, и заключение о патологической секреции надо делать только после критической оценки всей картины болезни, конституции больного и индивидуальных особенностей данного случая. Это тем более необходимо отметить, что надежды авторов по характеру и типу «кривых кислотности» ставить диагнозы отдельных заболеваний желудка не оправдались ни в какой мере и нет даже достаточных оснований говорить о типах секреции на основании этих кривых. Таким образом при всех своих несомненных достоинствах динамическое исследование желудочной секреции не может претендовать на замену числовыми показателями синтетического диагноза заболевания желудка.

Рис. 34. Крутая кривая кислотности.

Рис. 35. Ахилия. Плоская кривая при раке, наверху ОК; средняя кривая — дефицит HCI; нижняя — pH.

Рис. 36. Вялая кривая кислотности при спинной сухотке.

Рис. 37. Поздняя кислотность при сужении привратника.

Рис. 38. «Лестничная» кривая при язве 12-перстной кишки.

При всех своих достоинствах кинетический метод исследования секреции тонким зондом имеет вместе с тем и ряд недостатков, на которых мы уже останавливались выше; наиболее существенные из них: те, что он лишает врача возможности по макроскопическому осмотру содержимого судить о химификации плотных частей пищи, не выясняет соотношений между плотными и жидкими частями завтрака и т. д.; кроме того метод этот для практического врача сложен и требует много времени и терпения. Вот почему он не может полностью заменить собою старого и ценного метода исследования желудка толстым зондом. Надо вместе с тем иметь в виду, что данные, полученные при фракционном исследовании тонким зондом, только до известной степени могут быть сравниваемы с данными секреции после пробного завтрака (Боаса — Эвальда), добытыми толстым зондом. Секреция желудка, как мы знаем, зависит от характера и свойств раздражителя, и в ряде случаев, например при кофеиновом или алкогольном завтраке, не получается вовсе отделения соляной кислоты, хотя впрыскивание гистамина вызывает довольно значительную секрецию. Повторяю еще раз, что абсолютные данные больше чем где-либо не имеют значения при оценке результатов исследования желудка. Это существенно важный вопрос, который, как мы увидим например в главе об ахилии, играет немалую роль в клинике болезней желудка.

Считаю нужным остановиться на этом главным образом потому, что очевидно стремления найти какие-то абсолютные данные для определения секреторной работы желудка лежат в основе бесчисленных предложений авторов ввести новую методику, новый пробный завтрак. Мне кажется, что прав Яроцкий, когда говорит, что предложено уже чересчур много завтраков и что можно без конца предлагать новые завтраки, но внесут ли они что-нибудь повое? (Клиническая медицина, № 4, 1930 г., стр. 217). Сюда относятся также и наделавшие так много шума работы Зимницкого, поставившего себе целью, изучая секрецию, найти типы желудочной клетки. Не говоря уже о том, что самая методика сложения цифр кислотности решительно ни на чем не основана и совершенно произвольна и что в этой методике не учитывается вовсе двигательная работа желудка, искания Зимницкого нисколько не улучшили и не продвинули вперед наших представлений о нормальной и патологической секреции желудка. Уже в 1923 г. тотчас после предложения Зимницким его новой методики я высказал свои сомнения в ее ценности (Труды I Поволжского съезда 1923 г., стр. 113). После этого большой ряд проверочных работ разных авторов показал, что эта методика не дала ни технических ни практических достижений и лишена всякой ценности. За недостатком места я не буду излагать здесь других методов, предложенных разными авторами, и полагаю, что поскольку в изучении секреции желудка мы имеем дело только с относительными, а не абсолютными величинами, вполне достаточно для практической работы иметь стандартную методику, дающую возможность изучать сравнительные данные, получаемые ею при исследовании больных.

Наряду с назначением пробных завтраков как пищевых раздражителей для получения секреции желудочных желез деятельность их может быть возбуждена также и введением в организм гистамина. Уже после 0,5 мг гистамина, впрыснутого под кожу в разведении 1: 1000, получается энергичная секреция желудочных желез. Эта секреция появляется и в тех случаях, когда другие раздражители, как пробный завтрак Боас — Эвальда, алкогольный — Эрмана, кофеиновый — Катча, капустный — Лепорского, остаются без всякого ответа со стороны желудочных желез. Надо однако сказать, что введение гистамина не представляется совершенно безразличным для организма; оно в зависимости от индивидуальностей случая вызывает более или менее сильную реакцию в виде покраснения, сердцебиения, отделения пота и т. д. Вот почему гистаминовая проба, которую во всяком случае нельзя считать физиологическим раздражителем, применяется главным образом для экспериментальных целей или тогда, когда после отрицательного результата того или иного пробного завтрака встает вопрос о том, сохранили ли еще вообще желудочные железы способность выделять желудочный сок у данного больного.