Расследование и анализ

Причиной события могут быть названы обстоятельства, которые привели к не устранённой ошибке в пилотировании ВС. Кстати окончательный отчёт о расследовании аварии вертолёта RA-22 966 не содержит информации о прохождении экипажем такой подготовки.

В разделе «Анализ» окончательного отчёта указано, что:

• · экипаж был сформирован с нарушением требований РПП авиакомпании — бортмеханик имел налёт на этом типе менее 200 часов, а КВС — менее 500 часов в должности, что требовало включить в экипаж проверяющего (очевидно комиссия хотела сказать «инструктора») или заменить экипаж;
• · экипаж не смог определить направление и скорость ветра на площадке приземления, что привело к заходу на посадку с попутно-боковым ветром в условиях высокой температуры воздуха и максимальной посадочной массы вертолёта, и что создавало дополнительные условия для ошибок;
• · пилот в процессе захода на посадку не реагировал должным образом на отклонения вертолёта от заданного режима, при наличии такой возможности, что привело к приземлению вертолёта с недолётом и с большой вертикальной скоростью.

Окончательный отчёт не содержит информации о том, выполняли ранее члены экипажа посадки в аналогичных условиях или нет. Установленные комиссией и отраженные в окончательном отчёте обстоятельства позволяют назвать такие опасные факторы, приведшие к аварии как: авиационный происшествие полет безопасность.

• · недостатки в организации лётной работы, которые привели к неправильному формированию экипажа (пилот-инструктор в составе экипажа вполне мог исправить ошибку);
• · недостаточная готовность экипажа к выполнению задания в условиях высоких температур наружного воздуха, максимальной посадочной массы вертолёта и самостоятельного определения метеоусловий при посадке.

Комиссия МАК своим заключением опять сделала «крайним» экипаж, который не имеет возможности постоять за себя. Рекомендованные мероприятия в большинстве не направлены на устранение опасных факторов, а некоторые просто невыполнимы. Например: «рассмотреть возможность организации метеонаблюдений на посадочных площадках, используемых более 30 дней в течение календарного года». Аналогичные умозаключения допущены в формулировании причины аварии вертолёта RA-25 560. Такая причина как «невозможность безопасного продолжения полёта» ничего не даёт для профилактики аварийности. А вот вопросы, ответов на которые не содержит окончательный отчёт:

• · установлены ли случаи самопроизвольного уменьшения оборотов ротора правого двигателя на этом вертолёте в предыдущих полётах и проводился ли для этой цели опрос летавших ранее на этом вертолёте пилотов и бортмехаников?
• · почему сертификационный надзор за производством двигателей и система управления качеством завода не предотвратили использование недопущенного изделия при изготовлении двигателя с отказавшим электронным регулятором двигателя (ЭРД), который был изготовлен 07.03.2009, а, как указано в окончательном отчёте, «заявка на аттестацию производства микросхемы … не подавалась с 2000 года, поэтому микросхема была исключена из Межотраслевого ограничительного перечня и не должна была использоваться при изготовлении ЭРДов» ?

Использование на воздушных судах недопущенных или, как часто говорят «контрафактных», изделий несёт угрозу безопасности полётов, поэтому Росавиация предприняла ряд мер по исключению такого опасного фактора из практики авиакомпаний, но вот теперь этот фактор проявился в авиационной промышленности. Сертификационный надзор за предприятиями промышленности возложен на МАК, комиссия которого после проведения расследования авиационного происшествия в течение почти двух лет так сформулировала причину. А, может быть, всё значительно проще и объясняется «соответствующей» квалификацией чиновников, проводивших расследование авиационных происшествий, о которой говорил А. И. Ситнянский в своей статье «ПРАПИ — последний бастион ретроградов». Установить это невозможно, потому что по непонятной причине состав комиссий по расследованию авиационных происшествий в окончательных отчётах, публикуемых на официальном сайте МАК, не приводится. Авиационное сообщество не знает этих уважаемых и высококвалифицированных специалистов. В то же время персональные данные, например, второго пилота вертолёта RA-25 560, подлежащие защите (не подлежащие опубликованию) приведены. Кстати о сроках расследования авиационных происшествий. Приложение 13 к Конвенции указывает, что окончательный отчёт о расследовании должен выпускаться как можно скорее и, если возможно, в течение 12 месяцев после происшествия, а ПРАПИ-98 устанавливает, что срок расследования не должен превышать 30 суток, если не требуется исследований. Примеров расследования за 30 суток, что-то не помнится. Так для чего в нормативном акте указан нереальный срок? Может быть, такое завершение расследований объясняется сменой поколений чиновников, допущенных к расследованиям, и имеет временный характер? Нет, такие же формулировки применялись и ранее, например: «Авиационное происшествие с самолётом Ан-12 RA-12 957 (26.05.2008) произошло в результате его столкновения с землёй, ставшего следствием потери самолётом управляемости по крену из-за разрушения проводки управления элеронами при выполнении внеочередного захода на посадку на аэродром вылета Челябинск по причине задымления грузовой кабины»; «Причиной катастрофы самолёта Ту-134А RA-65 021 (17.03.2007) в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолёта и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300 м до ИВПП, правее курса захода 100 м.» Такие формулировки говорят о подходах к установлению причин авиационных происшествий, не соответствующих потребностям систем управления безопасностью полётов авиакомпаний.