Пластика тонкой кишкой

Мысль о возможности кишечной аутопластики с целью замещения одного отдела пищеварительного тракта другим принадлежит Nikoladoni (1887). Он рекомендовал замещать удаляемый участок толстой кишки отрезком тонкой кишки на брыжейке и высказал предположение о возможности кишечной пластики желудка. Экспериментальными работами по замещению собакам удаленного желудка участком тощей кишки занимался румынский хирург A. Balog, который в 1926 г. опубликовал свою статью о способе формирования «эрзац-желудка» при гастрэктомии. Автор выкраивал кишечный трансплантат, который располагал изоперистальтически. Проксимальный конец его ушивал и пищевод соединял с кишкой по типу «конец в бок». Дистальный конец анастомозировал с двенадцатиперстной кишкой.

Клиническое использование замещения полностью удаленного желудка отрезком тонкой кишки связано с именем Seo (1942). Поэтому операция носит название «операция Balog — Seo» (цит. по А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко 1987).

В нашей стране впервые операцию еюногастропластики после гастрэктомии выполнил Е. И. Захаров в 1952 г. Вилявин Г.Д.1968].

Несмотря на то, что к настоящему времени преложено значительное количество вариантов еюногастропластики после гастрэктомии, на практике предпочтение отдается наиболее простым и безопасным методам. Во многом этим условиям удовлетворяет метод Захарова-Henley. Г. Д. Вилявин и Б. А. Бердов (1964) считают, что операция гастроеюнопластики по Захарову является наиболее доступной из всех способов еюногастропластики, а в функциональном отношении способ Захарова практически не уступает другим, более сложным, методам.

Аналогичного мнения придерживаются многие отечественные и зарубежные ученые. В своих работах авторы единодушно высказываются о достоинствах этой операции и ее преимуществах по сравнению с другими методами восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии [Еремеев А.Г.1993; Захаров Е. И. 1962,1970; Юдаев Ю.И.1959; Поляков М.А.1984; Коморовский Ю.Т.1964; Пахилина А.Н.1995; Шкроб О. С. 1974; Del Gaudio A.1991; K. Nakayama 1955,1956,1958; J. Goverts J.1956; Beal J.1961; Winkler R.1978; Ishikawa M.1994; Murawa P.1994; Schmitz R.1994; Stier A.1994].

Вопрос о длине тонкокишечного трансплантата является одним из важных. По мнению некоторых авторов [Ганичкин А.М.1973; Петрушинский М.И.1962; Захаров Е.И.1970; Шкроб О.С.1974; Чистова М.А.1994] наилучший клинический результат наблюдается у пациентов перенесших пластическую операцию с длинной трансплантата от 15 до 20 см., при этом явления демпинга в послеоперационном периоде наблюдались у ½ больных. При использовании более короткого или более длинного трансплантата демпинг-синдром встречался у 2/3 пациентов [М.И.Кузин 1974].

Citone G. et al.(1988) утверждает, что оптимальная длина трансплантата должна составить 30−35 см. Свое мнение он объясняет тем, что в послеоперационном периоде происходит ретракция тонкокишечного трансплантата. Автором были выполнены эндоскопические исследования, которые показали, что длина трансплантата после операции составляла 50−60% от интраоперационной.

Шкроб О.С. с соавт.(1974) придает большое значение выбору отрезка кишки для трансплантации. По мнению авторов выбор трансплантата необходимо производить после тщательного изучения архитектоники сосудов брыжейки. Наилучшие условия для хорошего кровоснабжения трансплантата и последующей функции кишечника бывают при выкраивании его на расстоянии 25−30 см от связки Трейца. При более близком расстоянии его орального конца имеется угроза нарушения кровоснабжения в первой петле тонкой кишки, при большем создаются условия для провисания кишечной петли оральнее межкишечного анастомоза и нарушения пассажа тонкокишечного содержимого.

F.Henley в 1952 г. опубликовал работу о резекции желудка и гастрэктомии с тонкокишечной пластикой. При последней автор рекомендует накладывать пищеводно-кишечный анастомоз путем сшивания культи пищевода с неушитым оральным концом трансплантата конец в конец. Такой способ наложения пищеводнокишечного соустья сопряжен с большими техническими трудностями, особенно при формировании задней губы анастомоза. Из 15 гастрэктомий произведенных F. Henley, в 11 наступил смертельный исход главным образом из-за несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза [Е.И.Захаров 1962].

Интересный способ предложил K. Nakayama (1952), много работавший по еюногастропластике. По данной методике анастомоз между пищеводом и трансплантатом накладывается по типу конец в бок, а свободный конец кишечной петли вшивается в бок трансплантата, образуя подобие улитки. Анастомоз между трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой и энтеро-энтероанастомоз производится конец в конец. Недостатком этой модификации является наложение четвертого анастомоза, которого можно легко избежать.

Японский хирург M. Tomoda (1952) предложил свой способ еюногастропластики при гастрэктомии. После удаления желудка ближайшую к связке Трейца петлю тонкой кишки располагают изоперистальтически и анастомозируют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в бок. Для того чтобы направить пищу только через двенадцатиперстную кишку, автор выполняет пересечение тонкой кишки с глухим зашиванием ее концов у пищеводно-кишечного и дуоденально-кишечного анастомозов. Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом конец в конец между отводящим и приводящим концом взятой петли.

Недостатком этого метода является то, что необходимо производить дополнительное ушивание четырех концов пересеченных поперек тонкокишечных петель. Преимущество в том, что брыжейка тонкой кишки не пересекается.

Идея R. Nissen (1957) состоит в сохранении дуоденального пассажа путем последовательного подшивания петли тонкой кишки сначала к пищеводу, а затем к культе двенадцатиперстной кишки. Преимуществом своего способа автор считает возможность сохранения антрально-пилорического отдела желудка при высоких опухолевых процессах в последнем. По своей сути этот метод представляет собой способ предложенный M. Tomoda, с той лишь разницей, что по R. Nissen не происходит пересечения петель тонкой кишки. Недостатком метода является антиперистальтическое включение петли тонкой кишки в пищеварение и как следствие этого развитие в послеоперационном периоде эзофагита. Кроме того, эта операция является сочетанием операции Billroth II и тонкокишечной трансплантации.

Одним из самых сложных моментов любой гастропластической операции является формирование пищеводно-кишечного анастомоза, так как в послеоперационном периоде возможно возникновение такого грозного осложнения, как несостоятельность швов последнего. У А. Е. Захарова (1962) такого рода осложнение явилось причиной смертельного исхода у 6 оперированных им больных из 8 умерших после операции. В связи с этим интересной выглядит идея укрепления пищеводно-кишечного анастомоза предложенная в 1954 г. J.Dziadek. Для этой цели автор выкраивает тонкокишечный трансплантат, располагает его изоперистальтически после чего накладывает анастомоз по типу конец в конец с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Концы тонкой кишки, оставшиеся после резекции зашиваются наглухо и накладывается анастомоз по типу конец в бок. После этого слепой конец отводящей петли кишки фиксируется к диафрагме рядом с пищеводно-кишечным анастомозом. По замыслу автора такое подшивание кишечно-кишечного анастомоза к диафрагме способствует с одной стороны уменьшению тяги на пищеводно-кишечные швы, а с другой — замедленному опорожнению трансплантата и двенадцатиперстной кишки и создание более емкого вместилища для пищи.

Основываясь на мысли о ликвидации резервуарной функции желудка после гастрэктомии и связанным с этим развитием большинства постгастрэктомических расстройств Г. Д. Шушков (1940) предлагает свой способ еюногастропластики. При данной методике автор преследует цель восстановить резервуарную функцию удаленного желудка, реализуя ее путем выкраивания тонкокишечного трансплантата в 2 раза длиннее обычного (около 50 см) и наложения так называемого «дугообразного» анастомоза между его коленами. Вершину удвоенного трансплантата анастомозируют с пищеводом, а отводящий, несколько более длинный его конец — с культей двенадцатиперстной кишки. После этого накладывают последний анастомоз между концами тонкой кишки, образовавшимися после выкраивания трансплантата. По мнению авторов в таком дублированном трансплантате перистальтика осуществляется в противоположных направлениях, что способствует замедлению эвакуации и лучшему перемешиванию пищи во вновь созданном «желудке» .

Идея Г. Д. Шушкова о создании вместо удаленного желудка резервуара путем удвоения или утроения кишечных петель была практически реализована болгарским хирургом G. Poppoff (1956) и стала называться способом Шушкова-Попова [Захаров Е.И.1970], а в дальнейшем легла в основу многих вариантов еюногастропластики [Захаров Е.И.1962; Комаров И. Б. 1991; Юдаев Ю.И.1959; Cuschieri A., 1982; Poppoff G., 1956; Poth E.J.1957; Heis J. 1954; Moreno A.1956]. Сторонники данного метода считают, что удвоенные и утроенные трансплантаты восполняют утраченную резервуарную функцию желудка, обеспечивают трансдуоденальный пассаж пищи, способствуют более полному усвоению всех питательных веществ, улучшают качество жизни пациентов [Юдаев Ю.И.1959,60; Boerema J.1954; Gasinski J., 1954; Poppoff J., 1956 Cuschieri А., 1982].

Однако, изучение эвакуаторной функции из этих вновь созданных резервуаров, проведенное Е. И. Захаровым (1962), обнаружило, что несмотря на то что время пребывания пищи в них несколько увеличивается, характер эвакуации смеси из резервуара в двенадцатиперстную кишку остается непрерывным и струйным, вследствие чего опорожнение трансплантата происходит в сравнительно короткий срок.

Кроме того, отрицательной стороной еюногастропластики удвоенным и утроенным стеблем тощей кишки является высокое число послеоперационных осложнений [Вальтер В.Г.1961; 1964; Захаров Е.И.1970; Andreassen M., 1957].

Способ Розанова Б.С.- Петрушинского М. И. впервые описали в зарубежной литературе в 1958 г. французские хирурги Hepp и Pernod, которые видели его применение при посещении ими Института имени Склифасовского [Захаров Е.И.1962]. Авторы пересекают тонкую кишку в одном месте. Оральный конец ее анастомозируется с культей пищевода по типу конец в конец, а отводящий конец пересеченной кишки вшивается в тонкую кишку по типу Y-образного анастомоза. Культю двенадцатиперстной кишки анастомозируют конец в бок с петлей тонкой кишки между двумя ранее наложенными анастомозами. Для того чтобы пища проходила через двенадцатиперстную кишку, перевязывается тонкая кишка ниже дуоденально-кишечного анастомоза шелковой нитью до полного исчезновения ее просвета. Этот способ более сложный, так как помимо наложения трех анастомозов, необходимо еще закрытие просвета тонкой кишки в четырех местах. Все это в конечном итоге удлиняет время операции. В дальнейшем [1962] после клинической проверки, выявившей серьезные нарушения эвакуаторного процесса, авторы полностью отказались от антиперистальтического размещения трансплантата [Е.И.Захаров 1962].

Проблемой порционной эвакуации пищевых масс из вновь созданного пищеприемника после пластических операций на желудке занимались А. Е. Захаров (1958) и Ю. И. Юдаев (1959). Суть методов заключается в частичном или полном сохранении замыкательного механизма желудка путем оставления на культе двенадцатиперстной кишки части мышечных волокон привратника (по А. Е. Захарову, 1959,1965), либо пилорический отдел сохраняется полностью (по Ю. И. Юдаеву, 1959). В своих наблюдениях авторы отмечают, что такие способы операции обеспечивают порционную эвакуацию пищевого химуса в двенадцатиперстную кишку.

Однако следует помнить, что во-первых: подобные операции не всегда выполнимы, особенно у онкологических больных и во-вторых: возможное развитие в ближайшем послеоперационном периоде спазма привратника может привести к нарушению эвакуации из трансплантата и недостаточности швов еюногастроанастомоза.

Таким образом, все имеющиеся в настоящее время способы первичной еюногастропластики после гастрэктомии имеют ряд отрицательных моментов: либо они технически сложны и опасны, либо не удовлетворяют хирургов в функциональном плане.