Диагностика и стадирование РПЖ

Современные методы локального стадирования включают пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение простатического специфического антигена (ПСА), трансректальное УЗИ, секстантную биопсию, компьютерное аксиальное сканирование и эндоректальное ядерно-магнитнорезонансное (ЯМР) исследование. Недостаточная чувствительность этих методов приводит к недооценке стадии почти в 50% случаев.

Сейчас очевидно, что все больше случаев вновь диагностируемого РПЖ выявляются благодаря повышению уровня ПСА и они относятся к Т1с. ПСА вместе со шкалой Глисона — четкие клинические указатели стадии заболевания. Доля случаев РПЖ с экстракапсулярной экстензией повышается с 30,7% при ПСА менее 4 нг/мл до 72,8% при уровне > 20нг/мл. Пациенты с ПСА > 20 нг/мл имеют более чем 5-кратный риск экстракапсулярной экстензии в сравнении с ПСА < 4нг/мл.

ПСА-скрининг позволяет выявить 90% пациентов с локализованными формами и 86% - с патоморфологически локализованными формами на момент радикальной простатэктомии. С другой стороны, только 30% пациентов с РПЖ, у которых заболевание обнаружено вначале при пальпации, имеют локализованный РПЖ.

Второе важное обстоятельство — вовлечение лимфатических узлов (ЛУ). До внедрения ПСА 25−50% пациентов имели позитивные ЛУ. В эру ПСА частота позитивных ЛУ снизилась до 2−3%.

Трансректальное УЗИ используется для стадирования РПЖ по ограниченным показаниям. Текущие исследования сообщают о 50−70% точности в зависимости от различных факторов [10].

Точность эндоректального ЯМР-исследования в локализации очагов составляет 61%, со схожей чувствительностью — 60% и специфичностью — 63%. Вероятность обнаружения фокусов РПЖ размером менее 5 мм невелика, тогда как для очагов более 10 мм она составляет 89%. Эндоректальное ЯМР-исследование может лучше локализовать опухоль у пациента, чтобы избежать ненужных биопсий предстательной железы (ПЖ). Использование ЯМР целесообразно у пациентов с двумя или более негативными биопсиями и риском РПЖ на основании изменений ПСА и его дериватов [3].

Секстантная биопсия под УЗ-контролем (биопсия по средней линии парасагитальных областей у основания, в середине и у апекса железы билатерально) является стандартом в диагностике РПЖ с тех пор, как описана в 1989 г. Hodge et al. Однако многочисленные наблюдения в эру ПСА подвергают сомнению предложенную технику биопсии, так как она была рекомендована у пациентов с очевидными пальпаторными изменениями. В настоящее время большинство пациентов подвергаются биопсии лишь на основании повышения уровня сывороточного ПСА и не имеют пальпаторных изменений. Кроме того, вероятность диагноза РПЖ у пациентов с непальпируемыми изменениями в простате при использовании секстантного доступа, зависит от размера ПЖ, подтверждая, что нужна альтернативная техника у мужчин с большой ПЖ. Предлагаемые современные варианты предполагают забор 10−12 и более биопсийных столбиков с расположением иглы максимально латерально в периферической зоне [7].

Хирургическое лечение — метод выбора в лечении локализованного РПЖ. До 1980 гг. процедура сопровождалась существенным числом интра -, послеоперационных и поздних осложнений. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к снижению их числа и летальности. Современный анатомический подход к РПЭ основывается на принципах прямой визуализации и идентификации анатомических структур в тазу. Однако есть пациенты с экстрапростатическим заболеванием не излечиваемые при этом. Они, возможно, могли бы выбрать другие методы, если бы исход хирургического лечения был лучше предопределен с помощью предикторов экстракапсулярной экстензии опухоли.