Степень и признаки обморожения

Определение обморожения

Холодовая травма (отморожение, обморожение) — это повреждения, возникающие при воздействии на организм низких температур окружающей среды, повреждение тканей организма в результате действия холода. Чаще возникает отморожение нижних конечностей, реже — верхних конечностей, носа, ушных раковин и др. Иногда обморожение наступает при небольшом морозе (от -3 до -5 град. С) и даже при плюсовой температуре, что обычно связано с понижением сопротивляемости организма (потеря крови при ранении, голод, опьянение и т. п.).

На холодовое воздействие организм реагирует рефлекторным спазмом периферических кровеносных сосудов. Кроме того, холод действует на ткани непосредственно, понижая их температуру и нарушая местный обмен веществ; развивающиеся изменения тканей зависят от длительности и интенсивности воздействия холода.

Местно, в зависимости от степени повреждения тканей, выделяют четыре степени отморожения:

• * При отморожении 1-й степени покраснение соответствующего участка тела сменяется его побледнением; исчезает чувствительность, иногда появляется ощущение покалывания или пощипывания; после отогревания пораженный участок кожи краснеет и припухает, отмечается небольшая боль, жжение, через 2−3 суток все симптомы полностью исчезают.
• * При отморожении 2-й степени возникают более выраженные расстройства кровообращения, однако изменения в сосудах обратимы; кожа резко бледнеет, при отогревании приобретает багровую окраску, отечность распространяется дальше отмороженных участков, появляются пузыри со светлой или кровянистой жидкостью.
• * При длительном охлаждении или действии очень низких температур возникает обморожение 3-й степени: резко нарушается кровообращение, кожа после отогревания становится сине-багровой, иногда чёрной, пузыри заполнены кровяной жидкостью темно-бурого цвета; в первые дни на участке обморожения обнаруживается полная потеря чувствительности, затем появляются сильные боли.
• * Отморожение 4-й степени сопровождается омертвением не только мягких тканей, но и костей.

I ст. — отек;

II ст. — пузыри с серозным отделяемым;

III ст. — некроз всей толщи кожи, пузыри с геморрагическим содержимым, нарушается глубокая чувствительность;

IV ст. — некроз кожи и глублежащих тканей.

Глубина поражения тканей при отморожении показана в разрезе на рисунке 1.1.

Рис. 1.1 Степени отморожения

Сразу оценить степень отморожения очень трудно, используются следующие методы:

• 1. Клинический.
• 2. Метод Бильрота: в местах уколов отсутствует чувствительность и выделяется геморрагическая жидкость — глубокая степень (III ст.- IV ст.); если чувствительность сохранена и выделяется кровь — II ст.
• 3. Ангиография, реовазография, термография, биохимические методы (определение содержания в крови креатинкиназы).

В поздний реактивный период развивается септикотоксемия за счет присоединения инфекции и развития гнойно-инфекционного процесса на участке некроза, развитие флегмоны, тромбофлебитов, артритов, лимфаденита, остеомиелита, сепсиса.

Отдаленные последствия отморожений — контрактуры, артрозы, хронический остеомиелит, невриты.

Классификация (по Котельникову).

I. Острые повреждения холодом.

• * Патологическая гипотермия (общее охлаждение, замерзание)
• * Отморожение

II. Хронические повреждения холодом.

• * Холодовой нейроваскулит
• * Озноблевание

ОТМОРОЖЕНИЕ Отморожение — ответная реакция организма на местное воздействие низких температур окружающей среды.

Предрасполагающие факторы Метеорологические условия.

• — низкая температура воздуха,
• — повышенная влажность,
• — ветер.

Механическое затруднение кровообращения.

— тесная обувь, одежда.

Понижение местной сопротивляемости тканей.

• — сосудистые заболевания,
• — трофические изменения,
• — относительная неподвижность,
• — чрезмерное сгибание,

Понижение общей сопротивляемости организма.

• — шок и кровопотеря,
• — усталость, истощение,
• — голод,
• — инфекционные заболевания,
• — гипоксия, приводящая к психическим расстройствам,
• — алкогольное опьянение.

Периоды отморожения.

• * Дореактивный период (скрытый) — время от начала воздействия низких температур, до восстановления тканевой температуры.
• * Реактивный период — время с момента восстановления кровообращения.
• — Ранний реактивный период (до 7 дней)
• — Поздний реактивный период

Дореактивный период отморожения Длительность этого периода и степень понижения тканевой температуры являются ведущими факторами патологических изменений в последующий реактивный период.

Клинические признаки.

• — Жалобы на боль, чувство онемения, парестезии в виде неопределенных ощущений «ползания мурашек» в поврежденной части тела, снижение чувствительности.
• — Кожные покровы бледные, холодные.
• — Снижение болевой и тактильной чувствительности.
• — Исчезновение пульса на периферических артериях.
• — Возможно оледенение.

Судить о глубине повреждения в этот период не возможно.

Принцип лечения.

• — Не форсированное согревание в воде (температура от 20С постепенно в течение часа, повышая её до 37С) с 0,1% раствором перманганата калия.
• — Инфузия подогретых до 36*С растворов плазмозаменителей (реополиглюкин).
• — Введение антикоагулянтов прямого и непрямого действия (гепарин, фенилин).
• — Введение антиагрегантов (аспирин, трентал, курантил).
• — Введение cосудорасширяющих препаратов (но-шпа, никотиновая кислота, теоникол)
• — Введение витаминов группы В, С, РР (аскорутин).

Реактивный период.

I фаза — воспаления (до 7 дня) Клинические признаки.

• * Боль, при обширном поражении и плазмопотеря приводят к развитию гиповолемического шока.
• * Гиперемия кожи с синюшным оттенком в месте поражения. Отёк при глубоких отморожениях значительно превосходит участок повреждения, вызывает вторичное нарушение микроциркуляции и усугубляет гипоксию тканей.
• * Гипертермия кожи.
• * Нарушение функции (движений) к 3−4 дню.
• * Интоксикация (лихорадка, головная боль, тошнота).

II фаза — развития некроза и его отграничение (с 7 дня) Клинические признаки Клинические признаки зависят от степени нарушения регионального кровообращения. В эту фазу четко проявляется глубина поражения, которая характеризуется степенями тяжести.

Степени тяжести:

I степень — кожа багрово-цианотичная, отек. Процесс обратимый.

II степень — на багрово-цианотичном фоне пузыри содержащие серозную жидкость. Дно пузырей ярко красное, пальпация дна резко болезненна.

III степень — на фоне багрово-цианотичной кожи пузыри содержащие геморрагическую жидкость. Дно пузыря багровое, пальпация безболезненная.

Если при отсутствии пузырей имеется резкий отек и потеря чувствительности в течение 48 часов, то у пострадавшего 3 степень отморожения.

IV cтепень — гангрена, омертвение всех тканей. Внешние проявления схожи с отморожением III cтепени.

Прием Бильрота: если по прошествии суток реактивного периода полная глубокая анестезия остается в тех же пределах и при этом из уколов в местах анестезии выделяется не кровь, а гемолизиpованная жидкость, участки анестезии считаются омертвевшими, а их края — зона будущей демаркации.

Отморожение 1-II степени — поверхностное Отморожение Ш-IV степени — глубокое Местные проявления отморожения сопровождаются интоксикацией, степень которой зависит от объема и глубины поражения. При присоединении инфекции возможно развитие сепсиса.

III фаза — рубцевания и эпителизация Начинается после отторжения некрозов (самостоятельно или оперативным путем).

Исход отморожения П степени — эпителизация.

Ш степени — рубцевание.

IV степени — сухая или влажная гангрена.

Принцип лечения отморожения в реактивном периоде Общее лечение.

• * Антибактериальная терапия
• * Дезинтоксикационная терапия
• * Противовоспалительная терапия
• * Нормализация микроциркуляции:

инфузия реополиглюкина, спазмолитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов,.

• * Витаминотерапия (витамины С, В1, В6, Р, никотиновая кислота),
• * Симптоматическая терапия
• * Профилактика столбняка

Местное лечение Отморожение I — II степени лечат консервативными методами (влажно-высыхающие повязки, повязки с гидрофильными мазями, УВЧ).

При отморожении III степени применяют активную хирургическую тактику: перевод влажного некроза в сухой, с последующей некрэктомией и кожной пластикой.

При отморожении IV степени проводят экономные ампутации:

ранние на 5 — 7день, поздние — после образования чёткой демаркации.

Патологическая гипотермия или общее охлаждение (замерзание) Патологическая гипотермия (общее охлаждение) — расстройство функции организма в результате действия низкой температуры окружающей среды.

В клиническом течении выделяют два периода: дореактивный и реактивный.

Дореактивный период Клинические признаки.

• 1 стадия — компенсации.
• * Пострадавший возбужден.
• * Жалуется на озноб.
• * Кожные покровы бледные, холодные, «гусиная кожа», цианоз губ.
• * Мышечная дрожь.
• * Тахикардия, АД повышено.
• * Ректальная температура выше 35*С.

П стадия — адинамическая.

Сознание сохранено, но пострадавший заторможен или эйфоричен.

• * Беспокоит головная боль, головокружение, слабость.
• * Умеренная брадикардия до 40 уд/мин., АД нормальное.
• * Ректальная температура не ниже 30С.
• Ш стадия — сопорозная.
• * Сонливость, заторможенность, расстройство памяти и речи.
• * Ощущение ложного тепла.
• * Повышение тонуса мышц не позволяет передвигаться самостоятельно.
• * Зрачки расширены, периодически суживаются.
• * Дыхание редкое (8−10 в мин.).
• * Брадикардия до 30 уд. в мин., АД снижено.
• * Недержание мочи и кала.
• * Ректальная температура до 25*С.

VI стадия — коматозная.

• * Сознание утрачено.
• * Непроизвольные движения головой, конечностями. Иногда двигательное возбуждение.
• * Зрачки сужены, реакция на свет вялая.
• * Дыхание поверхностное редкое (3−4 в мин.) иногда патологическое типа Чайн-Стокса.
• * Пульс только на крупных артериях, замедлен. АД снижено.
• * Ректальная температура ниже 25 * С.

Принципы лечения оказания ДМП пострадавшим в ЧС с замерзанием на догоспитальном этапе

• * Форсированное согревание в горячей ванне (37*С).
• * Локальное охлаждение головы (пузырь со льдом).
• * Инфузия подогретых до 37*С плазмозаменителей, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, желатиноль).
• * Инфузия 4% бикарбонат натрия.
• * Введение антикоагулянтов, антиагрегантов, спазмолитиков.
• * Витаминотерапия (С, В, РР)
• * Оксигенотерапия: ингаляция кислорода или смеси закиси азота с кислородом.

По показаниям ИВЛ Реактивный период Характеризуется нормализацией температуры тела. В связи с гипоксией тканей и ацидозом развиваются отеки (мозга, легких), острая почечная недостаточность. Это представляет угрозу для жизни пострадавшего. Позже возможны инфекционные осложнения (пневмония, пиелонефрит, тонзилит, отит, и т. д.).

Принцип лечения.

• — Форсированный диурез.
• — Антибактериальная терапия.
• — Противовоспалительная терапия
• — Стимуляция иммунитета
• — Оксигенотерапия.
• — Симптоматическия терапия.

Осложнения холодовой травмы В дореактивном периоде — гиповолемический шок.

В раннем реактивном периоде — шок, токсемия (возможно развитие почечной и печёночной недостаточности).

В позднем реактивном периоде — гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).