Ожоги, отморожения, электротравмы

Ожоги, классификация. Клиника, лечение. Отморожения, классификация. Электротравма. Клиника, лечение

К ожогам относятся группа повреждений организма, вызванных термическими, химическими и лучевыми факторами.

Тяжесть поражения тканей зависит от температуры повреждающего агента, его теплоемкости, экспозиции, от локализация повреждения и общего состояния пострадавшего.

Чем больше площадь и глубже повреждения тканей, тем тяжелее течение ожога, тем больше вероятность летального исхода.

Зависимость площади ожога и летальность по Арьеву:

Классификация ожогов.

• 1. По причине:
• 1. Термические: а) пламенем, б) жидкостями, в) паром
• 2. Химические: а) кислотами, б) щелочами, в) огнесмесями, г) фосфором и прочие. 3. Лучевые

По глубине — поверхностные (1−2 ст) и глубокие (3−4. ст).

• 1 ст. — гиперемия, отек кожи, расширение сосудов
• 2 ст. — гиперемия, пузыри, жидкость в пузырьках
• 3-я ст. — гиперемия, пузыри, некроз частичный кожи — до росткового слоя
• 3-б ст. — гиперемия, пузыри, некроз всей кожи
• 4 ст. — некроз кожи и глубже лежащих тканей

Для измерения площади поражения используют:

• 1. Способ Постникова (целлофановая пленка, таблица)
• 2. Способ измерения при помощи ладони (площадь ладони 1,2% поверхности тела)
• 3. «Правило девяток» Уоллеса, грудь и живот — 18%, верхние конечности по 9%, голова и шея 9%, промежность 1%, нижние конечности по 18%, от общей площади кожи).
• 4. Метод Вилявина Т. Д. (проводят графическим методом по специальной карте с условным цветовым обозначением глубины поражения).
• 5. Метод Доминина В. А. (используется резиновый штамп с силуэтом человека, разделенным на сегменты, каждый сегмент соответствует 1% поверхности).

Ограниченные ожоги протекают как местный процесс. При значительных поражениях у пострадавшего наблюдаются серьезные общие расстройства.

Термические повреждения кожи вызывают цепь патологических изменений во всем организме, которые протекают длительное время, вовлекая все новые и новые ткани, органы, функции. Комплекс патологических изменений обусловливает общее заболевание организма, называемое ожоговой болезнью. Патологически и клинически в динамике патологического процесса при ожоговой болезни можно условно выделить 4 периода:

1. Ожоговый шок, 2. Токсико-инфекционный период, 3. Истощение (кахексия), 4. Реконвалесценция.

Ожоговый шок

Развивается по причине раздражения огромного количества нервных элементов на обширной области поражения. Ведущие клинико-фнзиологические признаки ожогового шока — гиповолемия, гемоконцентрация, олигоурия, протеинемия, токсемия, в результате поступления в кровь и лимфу большого количества продуктов распада клеточных мембран, и свободных радикалов. Усугубляется состояние потерей жидкости, снижением ЦВД с уменьшением, почечного кровотока, клубочковой фильтрации. Нарастает ацидоз и гипоксия, развивается, стойкое генерализованное расстройство кровообращения. Истощение, исчерпывание адаптационных функций кожи, выполняющей роль регулятора водного баланса, потеря большого объема плазмы является одной из причин прогрессирующего нарастания тяжести ожоговой болезни. Клинические особенности ожогового шока —поток болевых импульсов с обширного очага повреждения, плазмопотеря, потеря белка, микроэлементов, дистрофические изменения, почечная недостаточность. Наиболее постоянные клинические признаки это — олигоурия или анурия, снижение АД и рвота.

Токсико-инфекционный период

На первый план выступают мозговые симптомы — результат интоксикации ЦНС. Наблюдается при этом клиника возбуждения или торможения ЦНС. Возможны трофические расстройства. Усугубляются изменения внутренних органов — сердца, почек, легких (пневмония), наступает почечная дистрофия. Клиника и местные явления: гиперемия, воспалительная экссудация, тромбообразования в микрососудах. Общие симптомы зависят от развития инфекции (лихорадка, метастазы, пневмония, сепсис и т. д.), являющиеся наиболее частой причиной смерти больного, вышедшего из шока.

Кахексия

Этот период определяется истощением всех иммунобиологических сил: ЦНС и эндокринных желез. По данным В. И. Филатова к группе больных с истощением относятся все, у кого наблюдается прекращение процессов репарации в ожоговой ране и отличается ряд общих симптомов: падение веса тела, анемия, гипопротеинемия, развитие контрактур, отеков, пролежней и др.

Реконвалисценция

Период восстановления. Может продолжаться годами. Наиболее медленно восстанавливается функция почки. С учетом состояния больного возникает необходимость в полной физической, двигательной и социальной реабилитации больного. Лечение больных с ожогами можно разделить на несколько этапов:

• 1. Первая помощь на догоспитальном этапе. 2. Лечебные мероприятия во время транспортировки. 3. Стационарное лечение в профильных отделениях.
• 1. Первичные местные мероприятия при термических ожогах заключаются в: а) прекращении действия поражающего фактора .б) охлаждении пораженной поверхности (водой, льдом, снегом) до стихания боли .в) закрытие раны повязкой, простыней.

Примечание: а) при поражении кислотами раны промывают водой и нейтрализующими растворами (3% - содой, 5% - натрий тиосульфат); б) при поражении щелочами — промывают водой и кислотами (3% уксусной, борной, лимонной); в) при термохимических ожогах повреждающие вещества смывают керосином или спиртом; г) при ожогах огнесмесями поврежденные участки водой промывать нельзя, смеси удаляют бензином, спиртом.

Первичные общие мероприятия заключаются в иммобилизации поврежденных частей тела больного, даче обильного щелочно-солевого питья, в инъекциях промедола 1% - 1,0; дроперидола 10−20 мл, супрастина или димедрола 1%, кордиамина 1,0; преднизолона 25−50 мл. Кроме того, необходимо в/в инфузия с противошоковой целью (по схеме, рекомендованной А. О. Федоровским).

2. При оказании помощи обожженным необходимо помнить главное правило: лечение должно начинаться на месте, продолжаться при транспортировке и завершаться в стационаре. Методом выбора терапевтических мероприятий во время перевозки пострадавших является введение нейролептиков. 3. Стационарное лечение заключается в продолжении инфузионно-трансфузионной терапии, это: а) противошоковые мероприятия; б) лечение острой ожоговой токсемии и септикопиемии.

Кроме этого проводится: параллельное лечение ожоговых ран и превентивная хирургия ожогов. Основными критериями определения объема инфузионно-трансфузионной терапии являются центральное венозное давление (ЦВД) и почасовой диурез (этот показатель отражает уровень кровоснабжения и функцию органов), в норме величина диуреза составляет 1 мл/кг/ч. При форсированием мочеотделении он должен составлять 1,5−2,0 мл/кг/ч).

В среднем в/венно жидкости вводят в таких количествах:

• — кровь — переливается при эритроцитарном дефиците, т. е. при глубоких ожогах, превышающих 20% поверхности тела, из расчета 10 мл на 1% площади ожога.
• — плазма — 0,3 мл на 1% ожога и 1 кг массы больного (например, больному 60 кг с площадью поражения 30% вводят 540мл плазмы — 0,3×60×30)
• — альбумин — из расчёта 1 г на 20 мл плазмы
• — новокаин — 10 мл 0,125% раствора на 1 кг массы больного, но не более 1 л.
• -салуретики или осмодиуретики — 20% маннит, из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы.
• — глюкоза 5−40% с инсулином
• — декстраны и кристаллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др. из расчета 100 мл на 1% площади ожога).

Порядок и темп введения жидкостей определяется индивидуально. Часто термические ожоги в результате пожаров сочетаются с ожогами слизистых глаз и дыхательных путей. Глаза закапывают регулярно новокаином или дикаином в сочетании с левомецитином каждые 10−20 минут, до купирования болевых ощущений. Ожоги дыхательных путей, сопровождающиеся главным образом расстройствами дыхания и фонации, требуют лечения спазмолитиками, кортикостероидами, введения эуфиллина, кислородной аэрации, ингаляции проведения двухсторонней вагосимпатической блокады. При необходимости выполняют ИВЛ и трахеостомию.

Наиболее грозным осложнением считается ожоговый шок, проявляющийся следующими признаками: сердечная слабость (бледность, цианоз, холодный пот, тахикардия, гипотензия, высокое ЦВД; психомоторное возбуждение (в эректильной фазе шока); - расстройство кровообращения малого круга с нарушением дыхания (поверхностное дыхание, влажные хрипы в легких, возможен отек легких); - резкая симпатотония с нарушением кровообращения (стойкая тахикардия, олигурия, возможны артериальная гипертензия и озноб); чаще развивается вазодилятация (диагноз ставят на основании длительной гипотензии, несмотря на противошоковую терапию, в этом случае необходима гормональная и реанимационная терапия, макроскопическая гематурия, олигоурия, анурия, необходимы инъекции эуфиллина, лазикса, маннита, гемодеза, глюкозы, лактасола, раствора Рингера, новокаиновые паранефральные блокады по Вишневскому, метаболический ацидоз (проявляется глубоким и частым дыханием типа Куссмауля анорексией, рвотой, сонливостью с развитием комы). Необходимо использовать показатели КЩР, в/в ввести натрий гидрокарбонат 4% из расчета 5 мл на 1 кг веса, или трисамин.

С целью профилактики и лечения ожоговой токсемии проводят тщательные и частые перевязки при интенсивном пропитывании повязок, ранние некрэктомии, активная и пассивная иммунизация.

Активная иммунизация — введение стафилококкового анатоксина подкожно в дозах 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл с интервалом в 3 дня.

Пассивная иммунизация — делают 4−5 инъекций гаммаглобулина по 1 ампуле через 1−2 дня. Вводят также антистафилококковую гипериммунную плазму по 200 мл 4−5 раз с интервалом 2−3 дня.

Для повышения неспецифической реактивности больному вводят средства, повышающие тканевой обмен (пентоксил, метилурацил). Антибактериальная терапия назначается в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В ранние сроки после термической травмы вводят ингибиторы протеолиза в сочетании с антикоагулянтами прямого действия: контрикал 40−60 тыс. ЕД в сутки, гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки, в течение 5 дней. Анаболические веществаретаболил 5%, 1 мл 1 раз в 7 дней.

При ожоговом сепсисе в обязательном порядке необходимы регулярные прямые гемотрансфузии, с белковыми препаратами антибиотиками широкого спектра действия, пролонгированными сульфамидами, массивная детоксикационная терапия.

Больным с ожоговым истощением назначают диету с повышенной калорийностью и увеличенным содержанием белка, вводят аминокислоты, жировые эмульсии, углеводы, гормоны. Кроме этого необходимо восстановить кожный покров путем кожной аутопластики ожоговых ран в возможно ранние сроки.

В некоторых случаях можно применить аллодермопластику (от трупов родственников) или ксенотрансплантанты свиной кожи. Применяются и синтетические препараты также как альгипор.

Основной задачей превентивной хирургии ожогов в данном случае является восстановление кожного покрова, быстрейшее устранение функциональных расстройств и профилактика осложнений, метаболитических нарушений, генерализации ожоговой инфекции.

В качестве подготовительных операций можно использовать:

• 1. Декомпрессивную некрэктомию, которая выполняется при циркулярных ожогах конечностей с нарушением крово и лимфообращения.
• 2. Первичную некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей в первые сутки после травмы, до появления демаркации.
• 3. Вторичную некрэктомию — проводится поэтапно во время перевязок по мере развития демаркации некротических тканей, т. е. на 2-ой неделе.

После тщательной подготовки ожоговых ран приступают к пластической операции, в наиболее оптимальные сроки 25−35 сутки после травмы. В дальнейшем пластические операции выполняются с интервалами в 7−10 дней до полного восстановления кожного покрова.

Отморожения Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры.

Способствующие факторы — влажность, ветер, местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, сбавлением и т. д.

Выделяется 4 степени отморожения:

• 1. Поражения кожи в виде обратимых расстройств кровообращения, без явлений некроза.
• 2. Поражения кожных покровов с образованием пузырей и некрозом до росткового слоя эпидермиса,
• 3. Поражения кожи с некрозом всей ее толщи, вместе с ростковым слоем эпидермиса и глубжележащими тканями. Заживление происходит с образованием грануляций и рубцов.
• 4. Некроз мягких тканей и костей.

Патогенез холодового воздействия заключается в развития стойкого спазма сосудов в месте его приложения и одновременное расширение сосудов, расположенных проксимальнее от охлажденного участка (парадоксальная, реактивная гиперемия). Дальнейшее воздействие низкой температуры приводит к расширению сосудов с последующим вторичным спазмом капилляров, затем в венах. Прекращается обмен веществ, артериальные стволы загустевают, прогрессирует процесс омертвления тканей. Клинически определяют:

• 1. Дореактивный период.
• 2. Реактивный период.

Клинические проявления в дореактивном периоде не выражены, часто отсутствуют субъективные ощущения у большого. Иногда покалывание, парестезии, побледнение конечностей.

В реактивном периоде картина зависит от глубины поражения и возможных осложнений. Клиника проявляется после согревания отмороженных тканей.

При отморожениях:

• 1 ст. — жгучая боль, парестезии, отек, цианоз, которые затем проходят через 4−6 дней.
• 2 ст. — образование пузырей с выраженной болью и отеком тканей, исчезающие через 2−3 недели. В этот период происходит инфицирование ран, нагноение содержимого пузырей, появляются общие симптомы интоксикации (t, изменения, крови и т. д.).
• 3−4 ст. — определяются характером гангрены (сухой или влажной тканей и степенью инфицированности)

При развитии влажного некроза тканей иногда течение заболевания приобретает септический характер. Резкий отек тканей большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, высокая t, слабость, лейкоцитоз и др. Границы некротизированных тканей при отморожениях 3−4 ст. часто определить трудно. Демаркационная борозда окончательно формируется на 3−4 неделе.

Лечение В дореактивном периоде лечение заключается в согревании больного. Поврежденную конечность моют с мылом, массаж, смазывание участков кожи спиртом или йодом 5%. Общие мероприятия — горячий чай, грелки, препараты, улучшающие кровообращение. В реактивном периоде также проводится согревание больного, протирание кожи спиртом, УВЧ, УФО. При 2 ст. кожу обрабатывают спиртом и вскрывают пузыри. С профилактической целью антибиотики в/м — канамицин, клофоран, кефзол, в среднетерапевтических дозах. При 3 ст. — производят некрэктомию, профилактику инфицирования и влажной гангрены.

ожог электротравма повреждение хирургия Электротравма Причиной электротравм могут быть:

• 1. Поражение электрическим током
• 2. Поражение атмосферным электричеством (молнией)

Особенности электротравм:

• 1. Поражение человека не только при контакте, но и на расстоянии
• 2. Появление в организме не только местных, но и общих изменений (электролизиса тканей, механических повреждений, ожога и т. д.)
• 3. Развитие нарушений по пути прохождения электрического тока в организме.

Гистологические изменения в тканях и внутренних органах:

1. Изменение структуры нервных клеток (тигролиз, утолщение, набухание). 2. Разрывы мышечных волокон, их скручивание, а также изменение в стенках сосудов. 3. Отек, кровоизлияния в сердечную мышцу и многие органы.

Совокупность патологических изменений в сердечнососудистой системе, дыхательной и нервной системе определяется особой формой шоковой реакции, которая называется — электрическим шоком. В тяжелых случаях развивается картина, напоминающая кардиогенный шок (частый пульс, низкое АД, бледность, испуг, одышка, нередко судороги, остановка дыхания).

Тепловой и электрический эффект наблюдается уже при напряжении выше 50 вольт. Чем выше напряжение и длительность действия тока, тем тяжелее напряжение вплоть до летальных исходов.

В более легких случаях имеются так называемые метки тока — округлые пятна от 1 до 5 см в диаметре, темные внутри и синеватые по периферии. В отличие от термических ожогов волосы в этих местах не опалены. Существенное значение для диагностики имеет, то, через какие органы проходит ток.

Клинически отмечается головная боль, возбудимость, ретроградная амнезия, светобоязнь, страх. Неврологически появляются патологические рефлексы. Пульс замедлен, границы сердца расширены, аритмия. На ЭКГ — значительные отклонения от нормы, которые иногда не соответствуют субъективным самочувствиям больного. В более тяжелых случаях пораженные током участки тела обугливаются. Местные нарушения обычно протекают благоприятно, без нагноения, в случаях обширных поражений кожи лечение проводится такое же, как ожоговой раны.

Первая помощь заключается в освобождении пострадавшего от контакта с током.

При остановке дыхания проводят ИВЛ, вводят сердечно-сосудистые средства (0,1% -1,0 адреналина, 10% - 2,0 кордиамина). При остановке сердца, непрямой массаж сердца, при необходимости внутрисердечное введение адреналина, хлорида кальция. Затем транспортировка в ожоговый или хирургический стационар. В дальнейшем проводится симптоматическое лечение и диагностическое наблюдение. Назначается строгий постельный режим.