Юношеские психастеноподобные депрессии

Характеризовались появлением на фоне быстрой утомляемости несвойственных пациентам ранее нерешительности, неуверенности в себе, мнительности, болезненной рефлексии, трудностей контакта с окружающими, чувства «внутренней напряженности» в присутствии посторонних. Такого типа депрессии были диагностированы у 12,1% пациентов. У большинства преобладал тревожный аффект с оттенком подавленности, угрюмой раздражительности. В ряде случаев у больных школьного возраста озабоченность неудачами в учебе достигала степени острой тревоги и страха за свою трудовую будущность. У некоторых больных развивались так называемые школьные фобии. В ряде случаев на первый план в картине депрессии выступали такие расстройства, как нерешительность, неверие в свои силы, болезненная рефлексия. Как правило, больные жаловались на появление неуверенности, на то, что стали во всем сомневаться, потеряли способность самостоятельно принимать решения из опасения, что сделают что-нибудь неправильно, ошибутся. В тесной связи с этими нарушениями находилось возникавшее у больных ощущение робости, неловкости, повышенной застенчивости при общении с людьми. Они отмечали, что им стало трудно находиться в обществе из-за «скованности», «внутренней напряженности» в присутствии посторонних лиц.

Дисморфофобический вариант юношеских депрессий. Наблюдался у 11,5% пациентов. Главной интернозологической особенностью этих депрессий являлось доминирование в клинической картине идей недовольства собственной внешностью. В большинстве случаев (76,3%) эти сверхценные идеи в той или иной степени тесно сочетались с мыслями о собственной психической неполноценности, с тревожными опасениями плохого к себе отношения, т. е. с сенситивными идеями отношения, сочетавшимися с обсессивно-фобическими, сенестоалгическими и деперсонализационными расстройствами по типу соматопсихической деперсонализации.

Депрессивный синдром с картиной «метафизической интоксикации». Наблюдался у 10,1% больных. В клинической картине этих депрессий на передний план выступала усиленная рефлексия с фиксацией на своем «духовном Я» и поиском философских истин. Создание мировоззренческих систем (расстройство не достигало бредового уровня) сопровождалось ослаблением прежних интересов и побуждений при незначительной выраженности других проявлений болезни (обсессивно-фобических, дереализационных и деперсонализационных расстройств, сверхценных идей дисморфофобического содержания, сенситивных идей отношения и др.).

Доминирование пессимистических размышлений свидетельствовало о депрессивном генезе таких состояний, а более детальное клиническое обследование позволило обнаружить и основные компоненты депрессивного синдрома, к которым относились депрессивная триада, расстройства сна, суточные колебания настроения, соматовегетативные проявления, идеи малоценности и суицидальные мысли. В качестве доминирующего феномена в клинической картине выступали сверхценные построения в виде идей бессмысленности человеческого бытия и вытекающие из этой концепции размышления о сущности смерти и правомочности самоубийства, приобретающие характер депрессивного мировоззрения.

Деперсонализационная депрессия. Наблюдалась у 9,5% пациентов. Собственно депрессивная симптоматика проявлялась у них угрюмодисфорическим оттенком настроения, реже тоской и тревогой. При этом, как правило, не выявлялось признаков идеомоторного торможения или оно было крайне незначительным. В ряде случаев, напротив, имелись проявления речедвигательной ускоренности. Жалобы больных были разными по форме: одни проявляли утрированный самоанализ и рефлексию, другие затруднялись в своих описаниях, были растерянными, с трудом понимали происходящее с ними.

Характерными были идеи собственной малоценности, несостоятельности, никчемности, в отдельных случаях достигавшие уровня идей самоуничижения.

Суточные колебания состояния выражались в ослаблении к вечеру как депрессивной, так и деперсонализационной симптоматики с появлением в эти часы раздражительности, взбудораженности, тревожности без субъективно регистрируемого больными улучшения состояния.

Собственно деперсонализационная симптоматика у изученных больных была представлена преимущественно аутопсихической деперсонализацией в виде психической анестезии (с ощущением утраты или неполноты чувств, ангедонии), чувства неполноценности и ограниченности мышления, представлений, воспоминаний, ощущения нереальности, отчужденности своего Я или его раздвоенности. Имело место болезненное, мучительное ощущение утраты прежней личностной структуры, творческого начала, способности к синтезу, гибкости ума.

Гебоидный вариант депрессий. Был выявлен у 8,4% больных. В клинической картине на передний план выходили психопатоподобные расстройства, негативизм и оппозиция по отношению к окружающим, родным и близким, конфликтность, склонность к делинквентному поведению, употребление алкоголя и наркотиков, растормаживание сексуального влечения. Представленные поведенческие нарушения, асоциальные поступки сходны с чертами патологически протекающего пубертатного криза, проявляющимися утрированным протестом против существующих норм общежития.

Доминирующий аффект у больных данной группы обычно было трудно выделить ввиду крайней лабильности и редкости эпизодов собственно тоски, тревоги, апатии. Тимический компонент депрессивной триады был представлен угрюмым, мрачным настроением с дисфорическим оттенком. На всех поступках больных лежала печать неудовлетворенности, разочарования, смятения, что существенно отличало их от пациентов юношеского возраста в маниакальном состоянии с психопатоподобным поведением.

Депрессии с преобладанием обсессивно-фобических расстройств.

Диагностированы у 6,8% больных. Навязчивые страхи всегда обнаруживали связь с депрессивной патологией, а обсессии занимали доминирующее положение в клинической картине депрессии. У большинства больных аффективная триада носила дисгармоничный характер и была лишена витальности, а клиническая картина депрессии соответствовала субдепрессивному уровню выраженности. Депрессия проявлялась подавленностью, ослаблением контактов, мнительностью, ангедонией, склонностью к пессимизму.

У некоторых больных отмечались аффект тревоги, физический дискомфорт, скованность движений, сниженная самооценка. В половине случаев клиническая картина болезни помимо обсессивно-фобических проявлений была представлена такими симптомами, как повышенная раздражительность, утомляемость, трудности концентрации внимания, нарушение сна и др.

Если в клинической картине доминировала тревога, то она чаще всего сочеталась с чувством вины и упущенных возможностей, идеями собственной малоценности, никчемности, бесперспективности будущей жизни и т. д. У ряда больных навязчивая мысль о собственной несостоятельности перерастала в страх перед учебой, боязнь не понять прочитанное с дальнейшей трансформацией в фобофобию. Важной особенностью обсессивно-фобических депрессий у таких больных являлось формирование сложной системы избегающего поведения, фактически одномоментное с появлением идеаторных навязчивых расстройств.

Депрессии с сенестоипохондрическими расстройствами. Наблюдались у 6,0% пациентов. Депрессивные состояния при этом отличались сложностью, значительным полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, а также выраженной изменчивостью, обусловленной наличием в клинической картине болезни проявлений, выходящих за рамки облигатных для депрессии расстройств. При этой патологии собственно аффективные расстройства отступали на второй план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в разных частях тела порой вычурного, причудливого содержания. Больные в большинстве случаев сосредоточивались на чувстве соматического неблагополучия и высказывали тревожные опасения относительно своего здоровья. Сенестопатии, включаясь в структуру депрессий, сочетались с убежденностью пациентов в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием, и это служило поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей.

Описываемые состояния характеризовались лабильным по структуре аффектом с некоторой двигательной ускоренностью при отсутствии отчетливых когнитивных нарушений и в большинстве случаев витальной тоски.

Почти во всех наблюдениях выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый, дисфорический и тревожный компоненты с преобладанием последнего. Эпизоды грусти, безразличия, скуки, тоски или угрюмости (преимущественно в утренние часы) сочетались с беспокойством, тревожностью и раздражительностью (в основном в вечернее время).

Депрессии с «психогенным содержанием». Были диагностированы у 5,1% больных, они занимают особое место в типологии манифестирующих в юношеском возрасте депрессий.

Клиническая картина таких депрессий в основном определяется влиянием предшествующей психической травмы и особенностями личности больного с заострением вплоть до выраженного утрирования отдельных патохарактерологических черт. Характерно, что в качестве психотравмируюших воздействий чаще всего выступали именно сугубо возрастные, «юношеские», проблемы, и реакция на них часто была неадекватной «силе» этих психогенных воздействий.

Кроме того, проявления пубертатного криза при развитии депрессий данного типа усложняли клиническую картину за счет инфантилизма, определяющего своеобразие поведения, волевые и критические особенности личности. Для депрессий с «психогенным содержанием» были характерны неглубокий уровень, незавершенность клинической картины, неустойчивость и волнообразность течения, во многом связанные с изменениями психотравмирующей ситуации, полиморфизм симптоматики. Фабула психотравмирующих переживаний определяла психопатологическую картину депрессии.

Общим для всех больных было наличие угнетенного, подавленного настроения с преобладанием тревоги, тоски и беспокойства. У всех обследованных обнаруживались признаки астеноневротических нарушений в виде повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, а также соматовегетативные расстройства.

Изложенное выше явилось основанием для построения (Dahl R. Е., Lewin D. S., 2002) концепции взаимодействия нейробиологических и психосоциальных влияний («нейробиологического и психосоциального порога»), объясняющей возникновение юношеских аффективных расстройств. Роль основного патогенетического фактора заболевания в этой концепции отводится пубертатному периоду. Имеется в виду, что пубертатный, или юношеский, возраст создает особое предрасположение к аффективному расстройству, обусловленному двумя основными факторами: 1) специфическим психопатологическим фоном с повышенной чувствительностью личности к неблагоприятным внешним воздействиям; 2) относительной дизрегуляцией эндокринных взаимодействий, в частности повышенным уровнем половых стероидных гормонов, кортизола и дигидроэпиандростерона.

Под влиянием психогенных, стрессовых и других патогенетических воздействий, включая реализующиеся на фоне конституциональноличностных особенности церебрально-органические и соматонейроэндокринные механизмы, вызывающие суммарный эффект, преодолевается определенный нейробиологический уровень зашиты и реализуется генетическая предрасположенность к аффективному заболеванию.

Таким образом, свойственный юношескому возрасту специфический психобиологический фон является патопластическим и патогенетическим фактором, определяющим появление особых, не зависящих от нозологии феноменологических проявлений аффективных расстройств, а также атипичность их клинической картины и течения по сравнению с наблюдаемыми в зрелом возрасте.