Лицевые судороги. 
Заикание

а) Смыкателъная губная судорога. Мускулы мягкого нёба весьма немногочисленны, их участие в артикуляции ограничивается смыканием и открытием носоглоточного затвора. Если судорога наступает, например, в момент произнесения глухого звука [п], за которым следует гласная, то, пока длится судорога, можно слышать в замкнутой полости рта звонкий (несколько заглушенный) звук, соответствующий произнесению последующей гласной; вскрывшийся затем, с окончанием судороги, губной затвор дает не глухой, как бы следовало, а осложненный голосом звук, т. е. о вместо [п]. Очевидно, что задержка губного звука не препятствует своевременному появлению последующего гласного звука, т. е. действию голосового аппарата. Таковы звуковые явления при сильных степенях губной судороги. Что будет при слабейших?

При слабейших степенях судороги губной затвор не остается сомкнутым все время, но раскрывается выдыхательным напором чисто механически и дает звук [п] или [б] но так как при этом часть воздуха выходит из груди и тем уменьшается упругость остающейся части, то губная судорога, если она еще не окончилась, снова берет перевес над выдохом и снова смыкает губы; нарастающее затем действие выдыхательного механизма снова раскрывает губы и т. д., вызывая тем ряд более или менее быстро следующих друг за другом повторений звука — что продолжается до полного прекращения судороги затвора. Такое повторение звуков составляет одно из самых характерных признаков заикания. Мы называем его судорожным вскрытием или взрывом затвора. Быть может, механизм судорожных взрывов должен быть объяснен несколько иначе, а именно, быть может, вскрытие затвора совершается не только механически, но и при активном участии мышцантагонистов.

Соотношение между частотой взрывов и силой губного спазма может быть лучше пояснено сравнением с явлением выхода газа через газоотводную трубку в водяную ванну. Как известно, отдельные пузыри бывают то большего, то меньшего объема, смотря по высоте водяного столба, служащего мерилом препятствий, преодолеваемых газом.

Если губная судорога в своих слабейших проявлениях наступает в момент произнесения длительных губных звуков, т. е. [в], [ф], то обыкновенно можно наблюдать, что губы не смыкаются вполне, а только сковываются судорогой в принятом положении. При таких условиях звук с неудержимой силой непрерывно тянется столько времени, сколько длится сама судорога. Это явление мы называем судорожной струей, или судорожным дутьем. Мы употребляем этот термин, между прочим, и потому, что звуки, издаваемые заикающимся, далеко не выходят чистыми, и потому в самом деле справедливо говорить о судорожном дутье, чем об удлиненных звуках.

Таким образом, судорога губ может вызвать три различных явления. При значительной силе она плотно смыкает отверстие рта на всех губных звуках, без исключения, приостанавливая тем всякую артикуляцию, кроме звука [м], который и при этих условиях может иметь место, как это легко понять, зная физиологию звуков. Если же губная судорога выражена слабее, то на мгновенных звуках [п], [б] она дает ряд взрывов с многократным произнесением букв, а на длительных звуках ([м], [в], [ф]) — ненормально большую продолжительность буквы. Таково, по нашему мнению, наиболее вероятное объяснение явлений. Совершенно иначе объясняют эти факты большинство авторов, в том числе и современных.

Приведенные факты показывают, что за исключением круговой мышцы рта действие всех других артикуляторных механизмов может совершаться правильно. В этом лучше всего можно убедиться, наблюдая судорогу губ, если она наступает в самый момент произнесения гласной. Говоря о судорогах на гласных, мы должны оговориться. Установилось мнение, будто смыкательная судорога возможна только при губных согласных. Это далеко не отвечает действительности. Там, где существует значительная наклонность к судорожности, спазм губ наступает при всяком артикуляторном движении, в котором участвуют губы, в особенности же на звуках [о] и [у], в произнесении которых круговая мышца губ играет большую роль. Если в таких случаях следить за артикуляцией, то можно, например, видеть, что мышцы, опускающие нижнюю челюсть (что необходимо, например, для звука а) продолжают свою работу при спазматически сомкнутых губах.

Субъективные ощущения при губной судороге касаются, главным образом, давления в области брюшного пресса при сильных степенях заикания.

История болезни 9.

Молодой человек, 26 лет, хорошего телосложения, потерял родителей в детстве. Отец его был человеком в высшей степени вспыльчивым и заикался в молодости. Заикание у нашего больного началось с 9-летнего возраста, после того как он был сброшен лошадью во время верховой езды и получил при этом вывих плеча, с которым пролежал около полутора месяцев. Собственно заикание началось несколько раньше, но со времени падения оно значительно усилилось. По характеру своему больной вспыльчив. Больной ведет жизнь сидячую (занятия в конторе). Заикание представляет у него тяжелый вид судорожной приостановки артикуляции, наступает по несколько раз на одном и том же слове. Больной лишен возможности посещать общество вследствие своего недостатка. При чтении заикается так же сильно, как при устной речи. При повторении чужой речи заикается не менее сильно. Когда же больной находится в уединении, то читает почти беспрепятственно. Заикание усиливается при запоре. Утром оно меньше, чем вечером. Приступы являются, безусловно, на всех губных звуках, на большей части гласных, а также весьма часто на мгновенных звуках, как зубных и нёбных, так даже и на гортанных; во всех случаях заикание выражается одним и тем же симптомом, именно — сильнейшим судорожным смыканием губ, которое наступает то в начале слова, то даже нередко и среди. Во время приступа заикания напряжение брюшного пресса необыкновенно сильно. Примеры:

Кузнецов: началу слова предшествовала речевая пауза, вследствие сильной смыкательной судороги губ;

пкомната (комната): звук п перед словом комната вышел непроизвольно, как результат вскрытия губного затвора с окончанием судороги, наступившей перед началом речи при намерении говорить;

О-б-б-б-б десса (Одесса): на звук о наступила умеренная судорога губ, давшая несколько судорожных повторений губного звука [б];

морсп — п — п — кую (вместо морскую) по той же причине.

б) Верхнегубная судорога. Эта довольно редкая судорога представляет собой по преимуществу спазм мышцы, поднимающей верхнюю губу, одной или вместе с поднимающей губу и крыло носа и малой скуловой. Эта судорога напоминает собой то движение, которое описывается у Дарвина как обнажение клыка. Во время судороги часть верхней губы, которая соответствует месту прикрепления поднимающей ее мышцы, стоит обыкновенно выше, чем самый угол ротовой щели. Это исключает мысль об участии и в этой судороге мышцы, поднимающей угол рта. Равным образом и большая скуловая мышца свободна от судорог, потому что не замечается оттягивания углов рта. Поднятие крыла носа не всегда бывает резко выражено; гораздо чаще можно наблюдать только поднятие губы. Большей частью судорога верхней губы бывает односторонней; ротовая щель принимает тогда косое направление и неправильное очертание, переставая быть прямолинейной и горизонтальной. По характеру своему судорога всего чаще бывает тонической, изредка бывает клонической. Все губные буквы страдают при этой судороге. Мгновенные [п] и [б] превращаются в звуки, похожие на [ф] и [в] например, вместо позволить писать больные с этой судорогой говорят:

ф — фозволить (позволить) ф — фисать (писать).

Звук [м] теряет чистоту, получая оттенок звука [ф]; звуки же [в] и [ф] удлиняются и получают аспирированный характер. Надо сказать, впрочем, что только внезапная и при том сильная судорога вредит чистоте звуков: слабейшие степени ее лишь незначительно нарушают характер звуков. Это, впрочем, более всего достигается тем, что нижняя губа поднимается соответственно подъему верхней и отчасти прикрывает обнаженные верхние зубы. При таких условиях произношение звуков не очень страдает, выражаясь главным образом ненормальным удлинением звуков.

Манипуляции, которые совершает нижняя губа для смыкания рта при существовании описываемой судороги, во многих отношениях весьма поучительны. Это род коррективного движения, благодаря которому произнесение губных звуков совершается, несмотря на судорогу поднимающих губу мышц. Мы уже видели многочисленные примеры такого рода коррективных движений, и одним из главных представителей их может служить применение выдыханий к силе препятствий, представляемых смыканием в разных местах артикуляторного механизма. Значение этих коррекций мы разберем ниже, теперь же указываем на сам факт.

• в) Нижнегубная судорога. Она вполне аналогична верхнегубной; поражает чаще всего одну или обе мышцы, опускающие угол рта, а изредка мышцу, поднимающую подбородок, или, наконец, все мышцы нижней губы. В последнем случае наблюдается характерный отворот нижней губы.
• г) Угловая судорога рта. Существенным и характерным признаком этой судороги является резкое оттягивание угла рта вместе с приподнятием его; ротовая щель принимает косое направление и удлиняется в сторону судороги. Кажется, при этом судорожно сокращаются главным образом две скуловые мышцы совместно с поднимающей угол рта. Судорога легко распространяется на мышцы век, лба и носа. Следующая цитата, заимствуемая нами у Целия Аврелиана, рисует весьма точную картину этой судороги: «У людей, страдающих этой болезнью, — говорит Целий, — появляется судорожное сокращение в самом конце губ, в углу отверстия рта. Это сокращение внезапно появляется и также внезапно исчезает при отсутствии какого-либо расстройства в организме. Эта судорога нередко сильнейшим образом оттягивает щеки назад, как это бывает при смехе, а также охватывает веки, брови, ноздри и даже шею и плечи.

Угловая судорога значительно расстраивает действие круговой мышцы рта, делая невозможным полное смыкание губ. Какие бы усилия при этом ни употребляла круговая мышца, угол ротовой щели остается незакрытым или неплотно закрытым, так что при попытке произнести мгновенный звук воздух прорывается с неприятным свистом через этот слабо сомкнутый пункт. Всего вероятнее, что описываемая щель обязана своим существованием энергическому сокращению мышцы, поднимающей угол рта. В самом деле, можно наблюдать, что при артикулировании губного мгновенного звука ротовая щель имеет вид дуги, обращенной выпуклостью вниз, губы сомкнуты, и только у самых углов отверстия рта остается щель, но весьма небольшая. Едва ли можно сомневаться в том, что здесь мы имеем дело с энергическим сокращением мышцы, поднимающей угол рта при участии, вероятно, и большой скуловой. Но в то же время мышца, поднимающая верхнюю губу, не принимает, очевидно, участия в судороге, судя по тому, что та часть верхней губы, которая соответствует месту прикрепления этой мышцы, стоит ниже углов рта; между тем мы уже видели, что в случае судороги в этой мышце отношение бывает обратное, т. е. угол рта стоит ниже. Кроме поименованных мышц, т. е. большой скуловой и поднимающей угол рта, в описываемой судороге часто (но не всегда) принимает участие ланитная мышца. Судорожное сокращение ее растягивает в поперечном направлении ротовую щель и, кроме того, ясно обозначается появлением на щеке углубления, идущего горизонтально от угла рта.

Кроме того, иногда можно видеть, что и мышца, опускающая угол рта, резко сокращается, и тогда совместно с соответствующей верхней мышцей она увеличивает щель в углу рта, делая ее овальной. Эта щель остается открытой даже при самых сильных попытках сомкнуть губы, и потому произнесение таких звуков, как [п] и [б], становится, безусловно, невозможным. Угловая судорога рта не только делает невозможным произнесение мгновенных звуков и звука [м], но также расстраивает образование длительных звуков [в] и [ф]. При этом существенную роль играет щель в углу рта, через которую воздух выходит довольно свободно, давая звук, лишенный артикулярного характера. Выхождение воздуха через эту щель сопровождается всегда брызгами слюны, которая механически увлекается стремительной струей. Описываемая судорога бывает то на одной, то на обеих сторонах лица, в последнем случае она почти всегда выражена не с одинаковой силой справа и слева. Она часто бывает клонической.

д) Судрожное раскрытие отверстия рта. Чрезвычайно характерная картина этой судороги является в двух видах: то раскрывается широко рот с опущением нижней челюсти, то при сомкнутых челюстях только зубы обнажаются, происходит как бы оскаливание зубов. Последний вид несколько проще, и мы с него начнем. Почти все мышцы, оканчивающиеся у отверстия рта, кроме круговой, приходят в сильное напряжение, лицо больного дает впечатление чего-то странного и жалкого; отверстие рта как будто посторонней силой раздирается; заикающийся кажется более беспомощным, чем при всех других видах заикливых судорог. Мышцы, поднимающие верхнюю губу и углы рта, и мышцы, опускающие углы рта, сокращаются весьма сильно и дают собой картину оскаленных зубов животного. Судорога имеет большей частью тонический характер и держит по целым секундам отверстие рта в таком странном положении. В то же время на этом, так сказать, общем судорожном фоне пробегают отдельные судорожные волны в виде клонического подергивания в отдельных мышцах или в отдельных мышечных пучках. Таким образом, например, весьма часто замечаются оттягивания углов рта, производимые, очевидно, ланитной мышцей, или выворот нижней губы наружу, вызываемый сильным сокращением мышцы, поднимающей подбородок. Картина имеет пестрый вид: отдельные мышцы и их группы, в особенности антагонисты, как бы борются между собой. Это, например, замечается между движущими верхнюю и нижнюю губу, между этими мышцами, с одной стороны, и ланитными — с другой. К этому, наконец, присоединяются не столь часто, впрочем, мышцы лобные и век. Смыкание челюстей не всегда носит характер нормального движения, но является, по крайней мере, иногда, также судорожным актом. Таково, по крайней мере, самочувствие больных. Во время судороги более или менее обильно отделяется слюна в полости рта.

Другой вид судорожного открытия рта прибавляет к описанным сейчас симптомам только опущение нижней челюсти, т. е. дает картину, близкую к той, которую мы уже встречали однажды именно при описании выдыхательной судороги, а также при описании дрожащего гортанного спазма. Хотя эти три вида судорог сходны между собой, однако же существенно различаются между собой. При выдыхательной судороге и при гортанном спазме опускание нижней челюсти совершается при помощи мускулатуры подъязычной кости, но без всякого участия подкожной мышцы шеи; здесь же — и это составляет главнейшее отличие — опускание нижней челюсти совершается напряжением подкожных мышц шеи, то самих по себе, то в соединении, как это мы однажды наблюдали вполне отчетливо, — с энергическим сокращением двубрюшных мышц нижней челюсти, но без всякого участия мускулатуры подъязычно-челюстной. С теоретической точки зрения, это представляет весьма существенную разницу. В дальнейшем изложении мы встретим еще раз картину опущения нижней челюсти иного происхождения, чем три описанные, и тогда мы снова остановимся на дифференциальной диагностике этих трех видов сходных между собой картин. Описываемая судорога не бывает выражена одинаково на обеих половинах лица. Артикуляция большей частью совершенно невозможна во время судороги, иногда слышатся неопределенные звуки с характером гласных.

е) Сложная лицевая судорога. Судорога лица обнаруживает большую наклонность распространяться и усложняться, часто она обнимает большую часть мышц лица. В таком случае преобладающим явлением в ней бывает ненормальное смыкание рта, вызываемое судорогой круговой мышцы. Реже присоединяются к этому судороги — верхнегубная и нижнегубная. Еще большую редкость составляет угловая судорога. В самых редких случаях судорога поражает и ушные мышцы. Мы это видели в двух случаях. Судорога в мускулатуре лба и веке составляет далеко не редкое явление, но она никогда не замечается в отдельности, независимо от других судорог, в виде самостоятельного симптома заикания.

Обыкновенно она встречается как спутник при других судорогах лица. Чаще всего сокращается одна или обе мышцы бровей, реже лобные мышцы и круговые мышцы век. Эти судороги являются всегда сопряженными с судорогами лицевыми, так что, например, смыкание рта и век совершается как бы по одному общему импульсу, или судорога мышцы, поднимающей верхнюю губу, мышцы лобной и сморщивающей бровь являются в виде одного общего движения, строго координированного относительно характера, силы и продолжительности сокращений. Притом же если лицевые судороги являются на одной стороне, то и лобные судороги замечаются только на той же стороне.

Картину общей лицевой судороги легче всего понять на частных примерах. Мы приведем для этого две истории болезни.

История болезни 10.

Вот что сам больной о себе пишет: «Родился в Москве 7 октября 1847 года. Родители телосложения не особенно крепкого, но и не страдают никакими болезнями и органическими недостатками. Между родственниками также нет никого, кто бы страдал падучей болезнью, нервным или психическим расстройством. Имею в живых двух сестер и одного брата; брат старше меня одним годом и также заикается, хотя значительно легче меня. Припоминаю, что он начал заикаться спустя некоторое время после того, как обнаружился этот недостаток у меня, и при тех же условиях, как и я, т. е. при чтении уроков. Первоначальное воспитание мы получили в доме родителей: отец начал учить нас грамоте очень рано — меня на 5-м году, а брата на 6-м году. Обучение было строгое, часто употреблялись наказания.

Будучи по природе впечатлительным и слабым, я боялся отца и буквально дрожал перед ним. Вообще горячий и суровый характер отца имел в моей судьбе чрезвычайное, решающее значение. На 6-м или на 7-м году от роду со мной случилась болезнь — выпадение кишки; не помню, долго ли я страдал этим, но опасность миновала благодаря опытности одной акушерки, которая вправила мне кишку на место. На 9-м году я начал посещать школу, продолжая в то же время готовить уроки дома под руководством отца. С этого приблизительно времени я начал сильнее заикаться, так что, по совету учителей, отец сам просил начальство училища оставить меня в одном классе на второй год, чтобы дать мне несколько времени отдохнуть и поправиться силами. Но было, я помню, одно время, когда я начал не только хорошо говорить, но и отвечал уроки (выученное на память), не заикаясь; продолжалось это полгода или несколько месяцев;

может быть, мне тогда учиться было легче и вообще дела мои шли успешнее.

В училище я обучался пению по нотам; мы часто пели и хором, целым классом. В 13 лет я поступил в среднее учебное заведение — в классическую гимназию, где окончил курс с отличием, и затем без экзамена был принят в университет, откуда вышел в 1872 году со степенью кандидата права. За все это время я не переставал заикаться, но не так сильно, как теперь. В кругу товарищей и родных я говорил легче, но затруднялся преимущественно на экзаменах, вследствие чего мне приходилось часто давать письменные ответы.

В годы отрочества и юности я не испытал никаких болезней; но условия, в какие я был поставлен, не благоприятствовали моему развитию. До 26 лет я провел в доме родителей, находясь под тяжелым гнетом отцовской власти; я лишен был возможности выработать в себе характер и вообще проявлять свою самодеятельность. Затем ранняя усиленная умственная деятельность в ущерб физическому развитию, преждевременное развитие половой деятельности (я занимался онанизмом), недостаток благоприятных гигиенических условий — все это, мне кажется, не могло не отразиться на моем общем состоянии.

Двадцати шести лет я прибыл в Петербург и поступил на службу. Это было в 1874 году. С того времени я начал вести самостоятельную жизнь, исключительно своим трудом добывая себе средства к жизни. В 1875 году я заболел сифилисом и должен был принимать меркуриальное лечение, не переставая вообще время от времени употреблять различные лекарственные средства до прошлого года. Обстоятельство это в значительной степени повлияло на мое настроение и вообще на здоровье. Глубоко потрясенный нравственно, я приходил в отчаяние и становился вялым, апатичным, ленивым.

Поставленный в необходимость вести одинокую жизнь, я начал чуждаться общества. В 1879 году, по совету доктора, я отправился в Пятигорск для пользования минеральными водами (принимал серные ванны, горячие и делал меркуриальные втирания), где прожил 2 месяца. В прошлом 1880 году я в другой раз был в Пятигорске тоже 2 месяца. В 1879 году со мной случилось обстоятельство, которое также я горячо принял к сердцу — именно я оставлен был за штатом. С образованием нового управления в том департаменте, где я служил, я не был принят туда именно потому, что оказался неспособным для доклада дел устно. Сознание, что я лишился места на службе только вследствие своего недостатка, заставило меня более обращать внимание на себя. Но по мере того как я начинал обращать внимание на свой недостаток и строже относиться к нему, заикание у меня стало усиливаться. Вообще это характерная особенность в моем недостатке: чем больше я употребляю над собой усилий, тем сильнее растет недостаток.

Я наблюдал, что заикаюсь не на отдельных каких-либо буквах или словах, а смотря по предмету, о чем веду речь, или по слушателю, к кому обращаюсь. В разговоре о вещах серьезных, о делах по службе, вообще в тех случаях, когда многое зависит от того, что я передал и как передал, я заикаюсь сильнее; напротив, недостаток мой незаметен в шутливой товарищеской беседе, при смехе. Равным образом я теряюсь, когда мне приходится иметь разговор с людьми, которые имеют предо мной какое-нибудь преимущество, выше меня стоят или по умственному развитию или по общественному положению.

На недостаток мой имеет вредное влияние все то, что действует на организм утомляющим и раздражающим образом: горячие ванны, вино, кофе, употребление слабительных веществ, курение табака, продолжительное умственное напряжение, физическая усталость. Оттого я легче говорю утром, после обеда, на чистом воздухе, вообще, когда чувствую себя здоровее. Но самую большую долю влияния в этом деле я приписываю своей замкнутой, уединенной жизни: я замечал, что, когда в течение двух дней, например, мне приходится не ходить на службу и за это время оставаться дома, то, придя на службу на третий день, я как будто разучиваюсь говорить, даже замечается нетвердость и дрожание в голосе.

Я постараюсь описать припадок, который иногда со мной случается, когда я не в силах бываю произнести ни одного слова. Замечая, что судороги лица слишком значительны, я начинаю конфузиться, чтобы отвлечь от себя внимание того, с кем я говорю, я стараюсь не смотреть ему в лицо и устремляю глаза на какой-нибудь другой предмет. Силы мне изменяют, судороги не ограничиваются одними мускулами лица, замечаются непроизвольные движения руками, даже целым корпусом. Голова принимает наклонное положение, выражение лица подавленное, серьезное, как бы страдательное. Замечаю, что как будто туман застилает мне голову; мысли мои теряют ясность, я забываю, с чего начался разговор; даже чувства зрения и слуха как бы притупляются: не вижу, что происходит вокруг меня, не слышу других. Дыхание затруднительное; я даже совсем не дышу и замечаю стеснение в груди. По окончании припадка я стараюсь успокоиться, более молчать, испускаю два-три глубоких вздоха.

Но в такие критические минуты я употребляю некоторые, усвоенные мною лично, приемы, которые меня выручают и которые в то же время для других остаются незаметными, именно:

• 1. Намеренное удерживание воздуха в груди; я напрягаю мускулы живота и груди и этим как бы отвлекаю конвульсивные движения лица на грудную и брюшную область. Окончивши фразу, я обыкновенно не допускаю передышки и держу воздух, сколько у меня его имеется, в запасе на случай, если бы понадобилось снова начать речь. При небольшом запасе воздуха слова произносятся мною не громко и тоже с усилием, но для меня важно то, что это усилие не так заметно для других и ограничивается лишь внутренними напряжениями.
• 2. Перемена голоса или вообще перемена положения. Обыкновенно во время заикания я произношу слова монотонно, без всяких интонаций. Но достаточно бывает переменить голос, сделать его тоньше или грубее, а равно оставить собеседника, который почему-либо производит удручающее впечатление, выйти на чистый воздух, и речь делается свободнее.

Намеренная замена одних слов другими, насколько, конечно, это возможно без ущерба для сущности речи. Произнося отдельные фразы или высказывая свои личные мнения и суждения, я при сознании, что в случае затруднения на каком-нибудь слове всегда могу найти удобный выход посредством замены одного слова другим, говорю легче, но я преимущественно заикаюсь при передаче какого-либо повествования, при изложении обстоятельств какого-либо дела, когда необходима бывает точность, определенность и ясность".

При объективном исследовании описываемого больного оказалось следующее. При чтении больной заикается значительно меньше, чем при разговоре. Если он читает или говорит шепотом, то почти не заикается, а при чтении в такт нисколько не заикается. Заикание меньше утром, чем вечером. Если больной вообразит себя, как актер, в чужом положении или в чужой роли, то заикается гораздо меньше обыкновенного. При попытке начать речь уже на первых звуках — будут ли то губные или другие звуки, безразлично — все лицо больного охватывается сильнейшей судорогой, которая более выражена на правой, чем на левой стороне, даже мышцы, движущие ухо, приходят в судорожное сокращение.

Во время приступа заикания рот больного широко раскрыт, обе подкожные мышцы шеи и обе двубрюшные сильно напряжены, задние брюшка этих последних выступают весьма рельефно для глаз в виде плотных канатиков, которые легко прощупываются через кожу, отверстие рта раскрыто, зубы отчасти обнажены. Сокращение обеих ланитных и скуловых мышц настолько сильно, что отверстие рта имеет вид скорее овала. Приступ судороги обыкновенно выражается в виде тонического напряжения различных мышц, которое то ослабевает, то снова поражает подобно тому, как это наблюдается при акте смеха.

На почве такого общего тонического напряжения лицевой мускулатуры отдельные мышцы то сильно подергиваются, то дрожат; напряжение одних усиливается, других ослабевает, и таким образом картина имеет пестрый и изменчивый хореический вид. Выгоняемый воздух производит весьма неясные шумы, лишенные специфического характера членораздельных звуков. Эта картина более всего напоминает губно-хореическое заикание Коломба.

Весьма замечательно, что, пока длится такой судорожный приступ, выдыхание совершается активным образом, как будто бы существовала нормальная артикуляция, оно не приостанавливается прежде окончания приступа лицевых судорог. Между тем, через раскрытый рот воздух довольно быстро уходит наружу, и нередко выдыхательное напряжение хотя и продолжается, но уже не в состоянии вывести ни малейшей порции воздуха, причиняя больному крайне тягостное чувство пустоты груди и давления в ней — одно из самых общеизвестных явлений при заикании.

Сходные явления представляет следующий случай.

История болезни 11.

Больной, студент института горных инженеров, 23 лет. В ответе на предложенные ему вопросы относительно начала болезни он письменно сообщил следующие сведения.

«В своей биографии я главным образом укажу на те случаи и на те факты, которые имеют какое-нибудь прямое или косвенное влияние на мою болезнь — заикание.

Родные мои были люди вполне здоровые и обладали крепкими нервами, так что наследственность здесь не играет никакой роли; причину же болезни мать приписывает единственно испугу, так как заикание начали замечать после того времени, когда со мной случились два события, которые действительно могли быть причиной болезни, а именно: я упал с качелей и сильно ушибся, а перед этим во время одной прогулки на меня бросилась собака и перепугала меня. Падению с качелей я придаю также важное значение в силу того, что падение произошло не мгновенно, но сперва мои ноги соскользнули с подставки, и я, удерживаясь только руками за веревку, висел очень долго и в таком положении сделал три или четыре размаха, пока не обессилел и упал. При падении я ударился о дерево и в бесчувственном состоянии был принесен домой; после этого около двух месяцев не мог ходить.

Мне было тогда 6—7 лет, и с этого времени болезнь начинает усиливаться, но не постепенно, а порывами. До 11-летнего возраста она мало изменялась. В 11 же лет по поступлении в гимназию (в 3 класс) я начал заикаться гораздо сильнее и объясняю это резкой переменой жизни. Пробыв один год в гимназии вольноприходящим, я поступил в казенный пансион при этой же гимназии, освоился немного с гимназической жизнью, с учителями и надзирателями, и заикание начало заметным образом уменьшаться; в 7 и в 8 классах его почти не было заметно; я давал уроки совершенно свободно и на экзаменах отвечал плавно. Окончив гимназию, я поступил в университет, но со второго курса перешел в институт горных инженеров. Тут-то и начинается снова заикание, особенно со времени переходных экзаменов с первого курса на второй.

Эту резкую перемену я решительно ничем не могу объяснить. Правда, во время экзаменов я занимался весьма усиленно 18—20 часов в сутки, уставал от этих занятий до такой степени, что однажды у меня начались судорогообразные подергивания в руках, ногах и лице, я впал в забытье, заснул на диване без подушки, одетый и в таком положении проспал 22 часа. После экзаменов болезнь как будто сначала и уменьшилась, но потом снова усилилась и, прогрессивно возрастая, в настоящее время достигла своего высшего развития.

Относительно же здоровья я могу сказать, что я телосложения крепкого и на здоровье вообще жаловаться не могу, характера я вспыльчивого и раздражительного. Нервных болезней никаких не было (последнего утверждать не могу, потому что, может быть, многие болезни и были нервные, хотя я этого и не знал, тем более что к докторам я обращаюсь только в крайнем случае). В большом обществе бываю редко. Большую часть времени посвящаю учебным занятиям, во время же каникул — охоте.

Кроме того, считаю нужным сообщить некоторые весьма странные особенности своей болезни: 1) с лицами совершенно незнакомыми я говорю почти не заикаясь; 2) при чтении тоже;

3) в прошлом еще году давал уроки, во время которых тоже не заикался; 4) в женском обществе меньше заикаюсь, чем в мужском; 5) во время экзаменов, научных или деловых разговоров заикаюсь сильно, но не потому, что не знаю или боюсь плохо отвечать; 6) иногда в данный момент не могу произнести такого слова, которое в другое время произношу совершенно свободно. Замечательно также еще то, что иногда (не всегда), будучи сильно раздражен и вспылив, я говорю быстро и почти не заикаюсь".

Объективное исследование дало следующие результаты. Больной сильно заикается, он смотрит пессимистически на свою болезнь, отчаивается в возможности выздоровления и удручен мыслью, что болезнь лишает его возможности быть членом общества. Он неохотно согласился на лечение, а затем, начав лечение, много раз намеревался прекратить его и только благодаря настояниям продолжал лечиться. Приступы заикания отличались чрезвычайной жестокостью: иногда больной не мог сказать ни одного слова. В этих случаях картина заикания представляла следующий вид: среди слова, чаще уже при первых звуках, внезапно наступает широкое открытие рта при чрезвычайно энергическом, большей частью болезненном, опускании нижней челюсти; при этом больной издает ряд отрывистых звуков, похожих большей частью на [э-э-э] или на другую гласную.

Лицо больного представляет необыкновенно резкую гримасу, а вся фигура его дает впечатление крайней беспомощности. Нижняя челюсть сильно опущена, отверстие рта широко открыто и имеет четырехугольную форму с притупленными углами, подобно тому как это наблюдается у новорожденных, когда они плачут. Все мускулы, идущие к отверстию рта, чрезвычайно сильно сокращены, голова наклонена вниз, и из раскрытого рта вылетают отрывистые звуки, то более близкие к [э], если нижняя челюсть не слишком опущена, то похожие на [а], если она сильно опущена. Изо рта вытекает слюна.

Среди сильных приступов описанная картина по временам дополняется появлением резких толчкообразных сокращений обоих cucullares. производящих соответственное откидывание головы назад. Эти движения головы строго синхронны со звуками, издаваемыми гортанью, они, кроме того, сопровождаются и заметными толчкообразными опусканиями и без того опущенной нижней челюсти. Сильно напряженная лицевая мускулатура дрожит, но, кроме того, различные отделы ее то более, то менее напрягаются, что, не нарушая общего вида изображенной нами картины, дает известную степень искажения лица.

Заикание не всегда выражено одинаково; периодически, без явных причин, оно усиливается, что всегда сопровождается некоторым упадком духа или угнетенным состоянием. Продолжительное наблюдение над больным показало, что изменение в настроении духа всегда до некоторой степени предшествует усилению заикания. Больной начинает бояться, что заикание вернется или, по крайней мере, усилится; его настроение духа становится неровным и затем, несколько дней спустя, действительно он начинает сильнее заикаться. Смущение усиливает заикание. Усилием воли больной может приостанавливать и ослаблять заикание, но мысль о возможности заикания или ожидание его почти неминуемо вызывают приступ.

У больного в значительной степени развита наклонность и привычка к обмену мысленных редакций речи; он употребляет то различные синонимы для слов, на которых предчувствует затруднение, то изменяет порядок слов в произносимой фразе, то даже переменяет саму тему разговора. Нередко происходит колебание и борьба двух редакций и попеременное мысленное обращение то к той, то к другой редакции. Нечаянность впечатления более всего располагает к заиканию. Если какое-нибудь ожидаемое событие, к которому больной уже приготовил себя, является раньше срока, то он непременно заикается; если же оно явится сообразно его расчету, то он способен удержаться от заикания. Таково убеждение больного, почерпнутое из самонаблюдения. Заикание чаще всего падает на гласные, из согласных чаще на звук [к]: губные звуки редко вызывают заикание.

История болезни 12.

Описываемый случай представляет иную картину болезни. Воспитанник среднего учебного заведения, 17 лет, происходит от семьи, которая имеет у себя нервных и душевных больных в нескольких восходящих поколениях. Молодой человек обладает хорошими умственными способностями и выработал в себе довольно твердую волю, настойчивость и спокойствие духа, но эта переработка природного характера стоила ему больших и продолжительных усилий. Заикание до некоторой степени составляет наследственную болезнь. Оно началось в раннем детстве, как и у брата. Приступы заикания выражаются далеко не в одинаковой степени в разное время: осенью и зимой заикание гораздо сильнее, летом слабее, во время усиленных умственных занятий оно значительно ожесточается; но вообще болезнь упорна, а ее приступы тягостны. Обыкновенно больной старается говорить по возможности осторожно: в своей речи он, так сказать, идет ощупью и, предчувствуя препятствие, приостанавливается, замедляет слово, старается произносить звук с наименьшими дыхательными напряжениями, и это до известной степени и предохраняет его от заикания. Весьма часто в уме он заменяет одно слово другим во избежание заикания.

На мгновенных звуках у него появляются медленно следующие друг за другом повторения, длительные звуки тянутся по несколько секунд; случается, что на длительных звуках выдыхательный воздух сильно исчерпывается, и больной ощущает тогда тягостное стеснение в груди. Приступы заикания выражаются не только лицевыми, но также и язычными судорогами. Но мы здесь опишем одни лицевые. Они появляются как на губных звуках, в мышцах, непосредственно участвующих в артикуляции, так и на язычных звуках, сопровождая язычные судороги; судороги бывают даже на таких звуках гласных и согласных, в произнесении которых не принимает главного участия лицевая мускулатура. Лицевые судороги этого больного носят постоянно один и тот же характер и повторяются со стереотипной точностью. Обыкновенно разом, как бы по одному общему импульсу происходят следующие движения: 1) подъем правой верхней губы с обнажением клыка; 2) сморщивание лба поперечными складками на правой стороне; 3) подъем подбородка с отворотом нижней губы как с правой, так отчасти и с левой стороны. Всякое повторение звука, будет ли то гласная или согласная, будет ли то губной, зубной, язычный или гортанный звук, мгновенный или длительный — всякое повторение какого бы то ни было звука — вызывает судорожный удар в исчисленных лицевых мышцах. Когда больной хочет артикулировать с особенной осторожностью, чтобы избежать судороги, произносит звуки весьма медленно. Медленность артикуляции на мгновенных звуках выражается в том, что больной удлиняет время смыкания затвора, задерживая его вскрытие; в то же время никакой лицевой судороги не замечается, но она неудержимо наступает в момент вскрытия затвора. Весьма замечательно, что больному иногда удается предупредить судорогу, если он пишет на бумаге затрудняющую его букву или слог. Даже если он пишет пальцем в воздухе, то и это сейчас облегчает артикуляцию и устраняет судорогу. Это единственный подобный пример, какой нам известен.

История болезни 13.

Девица, 15 лет, слабого телосложения, еще не сформирована, кажется значительно моложе своих лет — просто выглядит девочкой. В умственном отношении развита достаточно для своего возраста, но застенчива и робка до крайней степени, с посторонними говорит тихо вследствие непобедимой робости. Впотьмах боится одна оставаться; если ночью просыпается, то непременно разбудит кого-либо, чтобы избавиться от чувства боязни, овладевающего ею в темноте; по той же причине часто спит в одной постели с матерью. Других психических ненормальностей у нее не замечается. Заикание началось на 2—3-м году жизни. На 5-м году страдала продолжительным коклюшем, и с того времени заикание значительно усилилось. Больная не заикается на гласных, а на согласных заикается даже и в том случае, если ей предлагают произнести отдельные звуки (пробу эту делают таким образом, что пишут известный звук [и], молча, указывают на него, предлагая больной произнести). Приступ заикания сопровождается судорожным сокращением мышц, примыкающих к отверстию рта, совместно с круговой мышцей рта; эта мышца всегда берет перевес над другими, производя более или менее значительное смыкание и сморщивание губ. Судорога является как на губных, так и на всех других звуках, сохраняя тот же характер. Существенную особенность данного случая составляет появление тремора, или дрожания, отдельных мышечных пучков. Собственно судорожный момент отступает, так сказать, на второй план перед дрожанием, которое более всего бросается в глаза. В круговой мышце рта еще до некоторой степени заметна ненормальная, судорожная сила сокращений; в других же мышцах спазм настолько слаб, что его легко просмотреть, если бы в этих мышцах не было тремора. Дрожание мышц бывает то весьма мелким, то, наоборот, сокращаются целые пучки, производя странное впечатление червеобразного ползанья. Пока длится лицевая судорога, слышны или повторения звуков, или неопределенные шумы, напоминающие дутье и свист. Во время приступа заикания обе руки приходят в беспокойное движение, которое более всего выражено в кистях, а иногда только в пальцах рук. Движение это довольно однообразно; оно представляет собой перемещение в противоположные стороны взаимно сближенных между собой большого и остальных пальцев, сходное с тем, какое бывает при разминании мелкого и порошкообразного вещества между пальцами. Такое движение рук замечается и при разговоре, и при чтении; оно усиливается и ускоряется вместе с усилением судороги лица, нося свойства движения сочетанного. Больная не может подавить этих движений, так же как не может удержаться от заикания.