Эволюция состояния помощи и ее результатов при раке желудка в Свердловской обл

Уже в течение нескольких десятилетий рак желудка является второй по частоте формой злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется 798 тысяч' новых случаев (9,9% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований без учета немеланомных новообразований кожи) и 628 тысяч смертей от этого заболевания (12,1% всех летальных исходов от злокачественных новообразований). Число умерших от онкопатологии органов пищеварения к 2000 году в России достигло 113,6 тысячи, из них 43,7 тысячи (38,5%) приходится на рак желудка (Давыдов М.И., Аксель Е. М., 2003; Тюляндин С. А., 2003). Различия между уровнями заболеваемости и смертности, а также средним возрастом заболевших (65,7 лет) и умерших (66,5 лет) при раке желудка в России малы, что объясняется низкой выживаемостью больных с этой локализацией рака (Давыдов М.И., Аксель Е. М., 2002).

На протяжении времени, как в России, так и за рубежом, эта патология не являлась статичной — отмечается динамика, прежде всего, заболеваемости раком желудка в целом и в различных возрастно-половых группах. Соответственно, изменялся и удельный вес этой патологии в общей структуре онкозаболеваемости (Чиссов В.И. и др., 2004). Также отмечается изменение важных характеристик самой опухоли, таких как локализация, характер роста новообразования, глубина инвазии стенки и объем поражения органа, степень дифференцировки клеток, гистологический вариант и других (Портной Л.М., Казанцева И. А., Исаков В. А., 1997).

Значительные изменения произошли в диагностике и лечении этого заболевания. Исследования и открытия, особенно, последних десятилетий, обусловили пересмотр многих, существовавших в течение длительного времени, аспектов диагностики, хирургического и химиотерапевтического лечения (Портной JI.M., Сташук Г. А., Казанцева И. А., Денисова Л. Б. и др., 2002; Hagry О, Coosemans W, De Leyn Р, Nafteux Р, Van Raemdonck D, Van Cutsem E, Hausterman K, Lerut Т., 2003).

В течение прошлого столетия ведущим методом распознавания рака желудка являлся рентгенологический, который в значительной степени был субъективен и не обладал высокой информативностью (Тагер И.Л., 1947). В настоящее время ведущим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, а использование различных вспомогательных методик (таких как окрашивание слизистой желудка, расслабление стенки желудка и снижение продукции слизи, внутриполостное УЗИ и др.) еще более увеличивает ее диагностическую ценность (Черноусов А.Ф., Поликарпов С. А., Годжело Э. А., 2002; Aiko Takashi and Mitsuru Sasako, 1998). Современные инструментальные и лабораторные методы уточнения распространенности заболевания. (КТ, МРТ, ПЭТ, уровень маркеров опухолевого роста), в том числе и малоинвазивные, предоставляют весь необходимый объем информации при планировании лечения, а также позволяют объективно оценивать его отдаленные результаты (Ichiya Y., Kuwabara Y., Sasaki М., et.al., 1996). He требует доказательств и положение о том, что результат лечения рака тем успешнее, чем раньше будет осуществлена диагностика заболевания (Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Macdonald С.Е. et al. 2000; Maruyama К. et al., 2006). Достижения в использовании нового диагностического оборудования и разработке новых технологий, а также лучшее понимание природы рака желудка, радикально изменили подходы к лечебной тактике, позволяя в ряде случаев обходиться и без открытого хирургического вмешательства (Hicks S., 2001).

Метод лечения этой патологии, заключающийся в удалении большей части или всего желудка с опухолью, был разработан более полутора веков назад и на протяжении длительного времени являлся единственным шансом на исцеление. На определенном этапе своего развития сложилось представление, что он не имеет перспектив к дальнейшему совершенствованию, и желудочная хирургия достигла своего предела (Портной JI.M., Туровский Б. М., Симавонян К. В., Калужский А. А., 1984). Однако, в работах М. З. Сигала, Ф. Ш. Ахметзянова, М. И. Давыдова и других отечественных и зарубежных авторов были показаны возможные пути улучшения отдаленных результатов лечения при раке желудка за счет использования более агрессивной хирургической тактики (Давыдов М.И. и сотр., 1999; Bonenkamp J.J., 1999; Maruyama К. et al., 1995). Резекция или удаление трех и более органов при наличии показаний в наши дни уже не вызывает затруднений. Результаты выполняемых японскими исследователями суперрасширенных вмешательств при раке желудка (left upper abdominal evisceration, и более) в расчете на полный радикализм, обнадеживают (Aikou Т., Natsugoe S., Hokita S., 2001; Schwarz R.E., Zagala-Nevarez K., 2002). Хотя, имеются и противники такого подхода, которые считают излишним, с их точки зрения, столь значительный объем операции (Gaydarsky R., Tasev V., et al., 2000; Hartgrink H.H., van de Velde С J.H., Putter H. et al., 2004).

Тем не менее, результаты помощи больным раком желудка в целом пока нельзя назвать удовлетворительными. Смертность при этой патологии на протяжении прошлого столетия составляла до 95−97% к числу заболевших. Тщательный анализ этих показателей по Свердловской области и городу Екатеринбургу позволил заметить, что в последнее десятилетие они начали меняться в лучшую сторону, то есть, стали снижаться. Но повседневная практика не дает ответа на вопрос — почему это происходит: за счет ускорения диагностики, за счет повышения операбельности или каких-то других факторов. А, следовательно, трудно сориентироваться в том, что следует развивать далее для дальнейшего снижения относительной смертности повышения выживаемости при раке желудка.

Поэтому целью настоящего исследования явилась многосторонняя оценка изменений состояния помощи больным раком желудка в Свердловской области на протяжении последних пяти десятилетий для выбора наиболее рациональных направлений борьбы за дальнейшее снижение смертности от этого заболевания.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику заболеваемости и смертности от рака желудка в Свердловской области и сопоставить эти показатели с аналогичными в смежных областях и Российской Федерации.

2. Изучить динамику сроков обращений, качества и сроков обследований и итоговой длительности постановки диагноза рака желудка на начало и конец исследуемого периода.

3. Изучить динамику характеристик рака желудка и оценить их возможное влияние на динамику относительной смертности при этом заболевании.

4. Изучить динамику методик и подходов к лечению рака желудка на начало и конец исследуемого периода и оценить их влияние на динамику относительной смертности.

5. Определить наиболее перспективные пути дальнейшего снижения смертности от рака желудка.

Научная новизна:

Впервые для поиска причин снижения смертности от рака желудка проведен многосторонний анализ изменений, произошедших за пять десятилетий в постановке распознавания и лечения этой патологии, а также изменений самого заболевания. На основании выявленных факторов предложены реальные пути дальнейшего снижения смертности от рака желудка.

Практическая значимость:

Результаты исследования показывают, что для снижения смертности от рака желудка необходимо шире использовать в его лечении комбинированные и расширенные оперативные вмешательства и совершенствовать паллиативное лечение, а также работать с населением в плане мобилизации на раннее обращение за медицинской помощью.

Внедрение результатов исследования:

Основные положения диссертации реализуются в практической работе Свердловского областного онкологического диспансерана кафедры онкологии Уральской Государственной медицинской академии при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах первичной переподготовки и тематического усовершенствования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на повысившиеся технические возможности диагностики рака желудка, сроки его распознавания не только не сократились, но даже удлинились, что является следствием более поздней обращаемости больных.

2. Динамика характеристик заболевания указывает на нарастание его агрессивности.

3. Наблюдаемое в настоящее время снижение относительной смертности от рака желудка связано с изменением подходов к его лечению.

4. Наиболее перспективными путями снижения смертности от рака желудка являются расширение использования современных методик его лечения и дальнейшее их совершенствование, а также работа по обеспечению более раннего обращения больных за помощью.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по онкологии и рентгенорадиологии совместно с кафедрой хирургии УГМА в 2007 г., на Учёном Совете общества онкологов Свердловского областного онкологического диспансера. В завершённом виде диссертация доложена на совместном заседании кафедры онкологии УГМА.

Объём и структура диссертации:

Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 6 диаграммами и 4 графиками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 198 источников.

выводы.

1. За последние полвека заболеваемость раком желудка снизилась на 24%- по ее уровню Свердловская область, среди соседних областей, переместилась с пятого на второе место. Средний возраст заболевших среди мужчин увеличился на 2,4% (с 66,5 до 68,1 года), среди женщинснизился на 3% (с 66,5 до 64,6 лет). При этом отмечается рост заболеваемости среди пациентов молодого возраста (до 30 лет), особенно, женского пола (в 3,5 раза). Смертность от рака желудка в Свердловской области также снизилась, причем в г. Екатеринбурге более интенсивно, чем в области (соответственно на 50% и 24,5%).

2. Первичная запущенность рака желудка в г. Екатеринбурге и области на протяжении исследуемого периода остается на одном уровне — 46,5+1,37%. Показатель одногодичной летальности среди горожан Екатеринбурга снизился с 48,2% до 41,2%, а по: области вырос с 48,9% до 51,0%.

3. Относительная смертность при раке желудка, оставаясь неизменной до 80-х гг., в последнее десятилетие начала и продолжает снижаться с 95,7% до 70,3%, что особенно проявляется в г. Екатеринбурге.

4. Сроки распознавания рака желудка за 40 лет не изменились, а доля случаев раннего распознавания заболевания даже уменьшилась с 83% до 69%, что связано со значительно более поздней обращаемостью больных.

5. Динамика морфологических характеристик рака желудка за исследуемый период указывает на нарастание агрессивности заболевания.

6. Снижение относительной смертности при раке желудка, оказалось возможно связать только с изменившимися подходами и методиками лечения этого заболевания — увеличение объема оперативных вмешательств на органе и путях лимфооттока, широкое использование методов паллиативного лечения.

7. Перспективными путями снижения смертности от рака желудка являются расширение использования современных методов его лечения и дальнейшее их совершенствование, а также работа с населением по мобилизации его на более ранние обращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕРАМ УЛУЧШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА.

1. Оперативное лечения больных раком желудка необходимо осуществлять в специализированных онкологических учреждениях, где могут быть выполнены адекватные стадии и распространенности процесса объем и вид лечения.

2. В качестве операции выбора при раке желудка, в связи с поздней обращаемостью больных и высокой агрессивностью опухоли, следует рассматривать гастрэктомию.

3. Радикальные вмешательства на желудке при раке следует дополнять лимфодиссекцией. Минимально допустимым объемом лимфаденэктомии следует считать D2.

4. При невозможности радикального лечения рака желудка следует использовать весь арсенал современных возможностей паллиативной помощи, которые могут влиять как на качество жизни, так и на ее продолжительность.

5. Для сокращения сроков установления диагноза необходимо проведение работы с населением для сокращения сроков обращения за медицинской помощью.