План дополнительных методов обследования

Общий анализ крови; на ВИЧ, сифилис.

Общий анализ мочи.

ЭКГ.

КТ.

Консультации окулиста, физиотерапевта, кардиолога.

Общий анализ крови (04.02.16.):

Гемоглобин- 117/л Лейкоциты- 4.4 * 109/л СОЭ- 10мм/ч.

ВИЧ — отрицательный. Реакция Вассермана — отрицательная.

2. Общий анализ мочи

Цвет — соломенно-желтый Прозрачная Реакция кислая.

Белок отриц.

Лейкоциты 1−2.

Эритроциты — 4−8.

Плоский эпителий — 2−4.

Анализ крови на сахар (04.02.16.): 3.2 ммоль/л.

3. ЭКГ. ВЫВОД: ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации. На оснований данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде.

Консультация окулиста Глазное дно: ангиопатия сосудов сетчатки.

ДЗН бледнорозового цвета. границы четкие, склероз, вены расширены I-II ст.

Ds: ангиосклероз сетчатки.

Консультация кардиолога Диагноз: ГБ III ст, риска IV.

Рекомендовано:

• 1. Эналаприл 10 мл 2 р в день
• 2. Гипотиазид 12.5 мл в день
• 3. Атенолол 25 мл 2 р в день
• 4. Контроль АД

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

• — на основании неврологического статуса: правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия, правосторонняя гипотония
• — основываясь на заключении КТ от 30.10.2017: можно сделать вывод, о том, что патологический очаг локализуется в левой половине коры больших полушарий.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Анализируя и сопоставляя результаты дополнительных методов исследования, а также жалобы больной: на головные боли в височных и теменно-затылочной областях, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и возникают в правой височной с последующим переходом на затылочную и на противоположную височную области. Периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту, онемение в левой руке, голени, общую слабость, плохой сон (спит 3−4 часа в сутки). Боли стихают в положении больного лежа, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена нервная система, система органов кровообращения. На основе анамнеза заболевания и топического диагноза и дополнительных методов обследования, можно поставить клинический диагноз:

Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст.