Классификация. 
Факультетская хирургия

В основе классификации острого аппендицита лежат степень выраженности воспалительных изменений стенки червеобразного отростка и наличие осложнений.

Наиболее распространена классификация, предложенная В. С. Савельевым и Б. Д. Савчуком. В ней выделяются следующие формы острого аппендицита:

• 1) катаральный;
• 2) флегмонозный;
• 3) гангренозный;
• 4) перфоративный.

При катаральном воспалении червеобразный отросток несколько утолщен (но не ригиден), сосуды серозы инъецированы. Слизистая оболочка обычно отечна и содержит кровоизлияния. В просвете нередко содержатся слизь, жидкий кал или копролиты.

Флегмонозный аппендицит характеризуется выраженным утолщением отростка и его брыжейки, гиперемией и отеком серозы. Часто наблюдаются наложения фибрина на висцеральной брюшине аппендикса и париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Червеобразный отросток напряжен, ригиден. В просвете его — гной, на полнокровной (порой багрового цвета) слизистой — эрозии и язвы. Особой разновидностью флегмонозного аппендицита выступает эмпиема отростка. Последний резко утолщен и представляет собой колбообразный мешок, растянутый гноем. Сероза отростка тусклая, а налеты фибрина обычно отсутствуют. При вскрытии препарата выделяется значительный объем сливкообразного гноя. Этот вид аппендицита развивается вследствие облитерации устья отростка или блокады его каловым камнем.

При гангренозном аппендиците в стенке червеобразного отростка развиваются некротические изменения — вплоть до полного омертвения органа. Аппендикс всегда утолщен, местами грязно-зеленого или черного цвета, рыхлый, с налетом фибрина. Брыжейка резко отечна, гипсрсмирована. Слизистая оболочка некротизирована, в просвете — бурое гнойно-геморрагическое содержимое с гнилостным запахом.

Для перфоративного аппендицита свойственно наличие сквозного отверстия в стенке червеобразного отростка на фоне макроскопических проявлений гангренозного (иногда и флегмонозного) воспаления. При этом в брюшную полость попадают гной, кишечное содержимое, копролиты; развивается перитонит.

Первые три из рассмотренных форм острого аппендицита отражают степень воспалительной реакции. Четвертый вариант выделен особо ввиду своеобразия клинического течения и наибольшей частоты осложнений. Тот факт, что перфорация отростка может наступить как при флегмонозном, так и при гангренозном воспалении, не имеет существенного практического значения. Флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит объединяются термином «деструктивный».

Удобна клиническая классификация ОА, так как в этой классификации выделены и осложнения ОА. В соответствии с ней выделяют острый аппендицит:

• 1. Поверхностный (простой).
• 2. Деструктивный:
  • а) флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
  • б) гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
• 3. Осложненный:
  • а) перитонитом (местным, диффузным, разлитым);
  • б) аппендикулярным инфильтратом;
  • в) периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);
  • г) периаппендикулярным абсцессом;
  • д) абсцессом брюшной полости (поддиафрагмальным, поднеченочным, межпетельиым, дугласова пространства);
  • е) абсцессом и флегмоной забрюшинного пространства
  • ж) пилефлебитом;
  • з) абдоминальным сепсисом.

Помимо клинических существуют патологоанатомические классификации острого аппендицита. Одна из таковых — классификация А. И. Абрикосова (1946):

• 1) поверхностный аппендицит (первичный аффект);
• 2) флегмонозный аппендицит:
  • • простой флегмонозный;
  • • флегмонозно-язвенный;
  • • апостематозный (с прободением, без прободения);
• 3) гангренозный аппендицит:
  • • первичный (с прободением, без прободения);
  • • вторичный (с прободением, без прободения).

Первичный гангренозный аппендицит выступает следствием первичного нарушения кровотока по a. appendicularis (тромбоз, тромбоэмболия). Вторичный гангренозный аппендицит характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка за счет тромбоза сосудов микроциркуляторного русла и ветвей a. appendicularis, возникающего вследствие прогрессирования воспалительного процесса (подразумевается, что его течение имеет фазовый характер — через катаральную и флегмонозную стадии).

Для клинициста столь детального подразделения патоморфологических изменений червеобразного отростка, как правило, не требуется. До сих нор сохраняет актуальность тезис высказанный в конце XIX в. Ч. Мак-Бёрни (Мак-Бурней) о невозможности поставить диагноз патологоанатомических изменений в червеобразном отростке на основании клинических данных.

Острый аппендицит опасен своими осложнениями. К ним относят аппендикулярный инфильтрат, местный и распространенный перитонит, абсцессы брюшной полости различной локализации, флегмоны забрюшинной клетчатки и пилефлебит. Кроме того, осложнения могут возникать и в послеоперационном периоде: внутрибрюшное кровотечение, острая кишечная непроходимость, несостоятельность культи червеобразного отростка с развитием перитонита, инфильтрат или нагноение раны и т. д.