ААП III класса

В последнее время при профилактике послеоперационной ФП все большее предпочтение отдается ААП III класса, в частности соталолу. R. Sanjuan и соавторы [45] сравнили эффективность соталола и атенолола в предотвращении ФП у пациентов, перенесших АКШ, при этом частота ее составила соответственно 10 и 22% (P<0,01). H. Parikka и соавторы [41] ФП наблюдали в 32% случаев при применении метопролола и лишь в 16% - при приеме соталола (P<0,01). В метаанализе, проведенном E. Crystal и соавторами [11], выявлено, что частота ФП после АКШ на фоне приема соталола составила 12%, а на фоне b-адреноблокаторов — 22%. В указанных исследованиях при назначении соталола в дозе 40−80 мг в сут частота побочных явлений была низкой, однако при превышении этих дозировок она существенно возрастала.

По данным ряда работ [5, 23, 51, 54], профилактическое применение амиодарона также не менее эффективно. Амиодарон снижает риск развития послеоперационной ФП на 50% (относительный риск (ОР) 0,50; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,43−0,59, P<0,0001), а также уменьшает длительность пребывания кардиохирургических больных в стационаре [5].

Препарат предотвращает ФП при использовании его как до, так и после вмешательства. Так, в исследовании E.G. Daoud и соавторов [13] назначение амиодарона в дозе 200 мг в течение 7 дней до АКШ снижало риск возникновения ФП на 50%. В другом исследовании [30] применение амиодарона в суточной дозе 600 мг в послеоперационный период также приводило к снижению частоты развития ФП с 19,7 до 4,7% (P<0,001). В работе T. Yagdi и соавторов [55] амиодарон назначали внутривенно течение 48 ч после вмешательства (в дозе 10 мг/кг в сут) с последующим пероральным приемом в поддерживающей дозе 200 мг в течение 20 дней. За время госпитализации ФП была зарегистрирована у 25,0% больных, принимавших плацебо, и лишь у 10,4% пациентов, получавших амиодарон. Аналогичные результаты встречаются и в других исследованиях [23, 51].

Особенно эффективно амиодарон предотвращает развитие послеоперационной ФП у пациентов категории высокого риска. Целью исследования М. Zodeus и соавторов [58] было изучение влияния профилактического применения амиодарона на частоту возникновения ФП у пациентов, имеющих удлинение продолжительности сигнал-усредненной Р-волны более 124 мс, что, как известно [56], является предиктором ФП. В исследование вошли 55 пациентов, получавших амиодарон, и 55 больных контрольной группы, принимавших плацебо. Амиодарон назначали внутрь в дозе 600 мг в сут за 1 день до АКШ и в течение 2−7 сут после вмешательства, а также внутривенно в дозе 300 мг болюсно во время операции с последующим переходом на поддерживающую дозу 20 мг/кг в течение 24 ч после АКШ. Послеоперационная ФП развилась у 85,0% пациентов контрольной группы и лишь у 34,0% больных, получавших амиодарон (Р<0,0001). Кроме того, назначение амиодарона сокращало продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии и стационаре в целом (соответственно (1,8±1,7) по сравнению с (2,4±1,5) дня, Р=0,001, и (11,3±3,4) по сравнению с (13,0±4,3) дня, Р=0,03).

Тем не менее, следует помнить, что у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, применение амиодарона может увеличивать риск развития брадикардии (ОР 1,70; 95% ДИ 1,05−2,74, Р<0,01) и гипотензии (ОР 1,62; 95% ДИ 1,04−2,54, Р<0,01), причем этот риск возрастает при внутривенном введении препарата в суммарной суточной дозе более 1000 мг и назначении его в послеоперационный период [42].

В последние годы значительно возросла популярность новых представителей ААП III класса — ибутилида, дофетилида и азимилида. В отличие от амиодарона и соталола, они селективно блокируют только быстрый компонент калиевых каналов (Ikr). Продемонстрирована эффективность этих ААП в медикаментозной кардиоверсии у пациентов с персистирующей ФП [37], однако их роль в профилактике послеоперационной ФП пока не изучена. В единственном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании N. Serafimovski и соавторов [48], включавшем 133 пациента, впервые продемонстрировано, что назначение дофетилида после АКШ не только приводило к сокращению частоты послеоперационной ФП (с 36,0 до 18,0%, Р<0,017), но и сокращало длительность пребывания пациентов в стационаре (с 6,7 до 5,7 сут, Р=0,06). При этом ни одного случая развития желудочковой пируэтной тахикардии при применении дофетилида не зафиксировано.

Таким образом, ААП III класса, по-видимому, не только не уступают по эффективности b-адреноблокаторам, но, вероятно, и превосходят их, однако для подтверждения этого необходимо проведение крупных исследований. кардиохирургический тромбоэмболический аритмия дигоксин.