Выбор метода профилактики

Метод профилактики должен быть оптимальным для конкретной ситуации, больного. В выборе его исходят из степени риски развития тромбоэмболических осложнении, эффективности и безопасности способа.

НИЗКИЙ РИСК. Ввиду редкости тромбоэмболичсских осложнении у этой категории оперированных, медикаментозные способы профилактики не показаны. Ограничиваются комплексом мер неспсцифического характера (имитация езды в постели на велосипеде, движения в голеностопных суставах, массаж мышц голени, ЛФК). Главное — это ранняя (начиная с первых суток) активизация оперированных.

Длительный постельный режим увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

СРЕДНИЙ И ВЫСОКИЙ РИСК. Поскольку вероятность развития тромбоза глубоких вен у этой кате гории больных достаточно высока — в среднем 33% (т.е. у каждого третьего больного), а основная при чина его возникновения — гиперкоагуляция, то единственно реальный путь снижения риска тромбообразования — это применение медикаментозных способов профилактики.

Если есть низкомолекулярпыи гепарин, то предпочтение, безусловно, отдают ему, как наиболее эффективному и безопасному из антикоагулянтов.

Если последнею нет, то профилактику проводят с помощью обычною гепарина в режиме мини-доз, либо одного из декстранов. Чем больше факторов риска, чем старше больной и чем длительнее операция, тем больше показаний к антикоагулянтной профилактике.

КРАЙНЕ ВЫСОКИЙ РИСК. Вводят гепарин в режиме больших доз (при условии, что риск опасного кровотечения не превысит риск развития тромбоза), либо низкомолекулярный гепарин дважды в сутки.

Если возможности для осуществления адекватного лабораторного контроля за уровнем гипокоагуляции ограничены, то назначают гепарин в режиме мини-доз.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ

УРОЛОГИЯ

При хирургических вмешательствах на почке, мочеточнике, а также операции цистостомии, оптимальные методы профилактики — применение малых доз гепарина, либо низкомолекулярного гепарина.

При операции чрсзпузырнои аденомэктомии наз начение нсфракционированного гепарина даже в ре жиме мини-доз может усилить кровотечение из ло жа предстательной железы.

Безопасен и эффективен в таких случаях низко-молекулярный гепарин.

ГИНЕКОЛОГИЯ

Применяют, в зависимости от степени риска раз вития тромбоза, те же методы профилактики, что и в общехирургической практике.

ТРАВМАТОЛОГИЯ и ОРТОПЕДИЯ

Результаты введения гепарина в мини-дозах мало утешительны. Более эффективно применение низко молекулярного гепарина, либо нефракционированного гепарина в режиме больших доз.

НЕЙРОХИРУРГИЯ

При операции ляминэктомии показан гепарин и режиме мини-доз, либо фраксипарин. У больных оперируемых на ЦНС нсфракционированныи гепарин противопоказан. Риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у них может быть снижен назначением низкомолекулярного гепарина.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ 2−4 ГРУПП РИСКА, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Вероятность развития тромбоза глубоких вен у — этих больных такая же как и у других (без кровотечения). Более того, массивные гемотрансфузии увеличивают этот риск, в том числе, с летальным исходом от тромбоэмболии легочной артерии. По этому, предупреждению тромбоэмболических осложнений у лиц этой категории следует уделять не меньше внимания чем самому гемостазу.

Поступают так:

• — если планируется радикальное оперативное вмешательство (резекция желудка, иссечение кровоточащей язвы), то профилактику проводят гепарином в ре жиме мини-доз либо низкомолекулярным гепарином. Первую инъекцию делают до операции.
• — в случаях паллиативною пособия (прошивание сосуда в язве, на протяжении) риск тромбоэмболических осложнений может быть снижен применением декстранов.

БОРЬБА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ

В случае развития побочного эффекта (кровотечение, аллергия, анафилаксия), введение препаратов, снижающих риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, прекращают.

Если после отмены антикоагулянта кровотечение не останавливается, вводят антидот гепарина — протамин сульфат из расчета: 1 ЕД протамина на 100 ЕД гепарина последней инъекции. При снижении гемоглобина ниже 10 гр/л проводят гемотрансфузию.

С целью уменьшения частоты возникновения кровоизлияний в зоне инъекций антикоагулянта необходимо:

— использовать шприцы малых объемов (1−2 мл) и тонкие иглы (диаметр 0,1−0,3 мм);

— вводить иглу в основание кожной складки под прямым углом на глубину 1−1,5 см;

— избегать смещения иглы в момент инъекции препарата;

— вводить препарат медленно;

— извлекать иглу под тем же углом, что и вводили;

— чередовать места инъекций: брюшная стенка выше и медиальное передне-верхней ости крыла подвздошной кости, область плеча, бедро, сменяя правую сторону на левую и наоборот.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ

Проведение профилактики тромбоэмболичсских осложнений описанными методами противопоказано при:

• — острой и хронической почечной недостаточности;
• — циррозе печени;
• — аллергии;
• — геморрагическом инсульте (независимо от периода развития).