Ультразвуковая допплерография в офтальмологии

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в офтальмологии, как метод диагностического подтверждения, прочно завоевал большую популярность благодаря своей высокой эффективности и неинвазивности [4,11,41,48,54,64,90]. Широкое применение УЗДГ глазничной артерии и ее ветвей открывает новые перспективы в изучении глазных заболеваний, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит нарушениям гемодинамики [29,95].

На основе дуплексного импульсного спектрального анализа определены стандарты скорости кровотока у здоровых лиц для различных возрастных групп — 19−40 и 41 — 76 лет [39,49]. Данная методика позволяет проводить не только неинвазивную оценку нарушений кровотока в сосудах сетчатки глаза и орбиты, но и количественно определять наличие кровеносных сосудов во внутриглазных и глазничных опухолях [91]. Так, при двухсторонней глиоме зрительного нерва регистрируется снижение пиковой систолической скорости в центральной артерии сетчатки (ЦАС) с обеих сторон, в то время как при менингиоме оболочки зрительного нерва отмечается относительно низкая скорость кровотока по ЦАС и прерывистый кровоток по центральной вене сетчатки (ЦВС) с пораженной стороны. Наличие фазового кровотока в ЦВС авторы объясняют формированием хориоидально-венозных анастомозов в сетчатке [59]. При визуализации сосудистой сети внутриглазных опухолей сигнал кровотока был обнаружен в ретинобластоме, хориоидальной меланоме, хориоидальной ангиоме, ангиоме диска зрительного нерва, болезни Coats, метастатических хориоидальных опухолях (при хориоидальной остеоме и меланоме диска зрительного нерва он отсутствовал). Причем скорость кровотока в хориоидальной меланоме была значительно быстрее, чем в хориоидальной ангиоме (р < 0,05). Следовательно, полученные данные можно использовать в дифференциальной диагностике этих опухолей [34,58]. Кроме того, при допплерографическом сканировании сосудов хориоидальных меланом максимальная систолическая скорость кровотока в них составляла от 14 до 28 см/c. Таким образом, спектральная и цветная допплерография являются перспективными методиками, при длительном наблюдении позволяющими неинвазивно обеспечить более точную дооперационную гистологическую диагностику опухолевого процесса [57,71]. К тому же при сравнении изображений полученных с помощью компьютерного сканирования в В-режиме (Acoustic Tissue Typing ATT) и системы цветового допплера (Quantum Philips), первая не позволяет визуализировать малые анатомические изменения, например, полученные после консервативной лучевой терапии меланомы [44,46]. Облученные опухоли имеют меньшее количество поддающихся визуализации сосудистых сетей и большее сосудистое сопротивление [81]. В случаях с хориоидальной гемангиомой внутриопухолевый кровоток визуализируется в виде искрящихся паттернов, а спектральный анализ регистрирует волны как артериального, так и венозного кровотока [93].

Цветная допплерография является важным методом в диагностике эмболии, как причины окклюзии ЦАС, когда эмбол не виден в ретинальной сети кровообращения. При проведении УЗДГ у 31% пациентов с окклюзией ЦАС были обнаружены гиперэхогенные ретробульбарные бляшки, что позволило дифференцировать эмболию с окклюзией артерии, вызванной атеросклерозом, ангиоспазмом или васкулитом в результате гигантоклеточного артериита [45].

При окклюзии ЦВС обнаруживаются существенные нарушения артериального кровотока в виде снижения систолического пикового кровотока и отсутствия диастолического кровотока. В то время как при окклюзии ЦАС в ней наблюдается затухание сигнала допплера, особенно в случаях тяжелого стеноза или окклюзии внутренней каротидной артерии [36,75].

Пациенты с гемодинамически выраженной окклюзией каротидной артерии (стеноз > 75%) имеют более низкие систолические скорости кровотока (8 см/с в ЦАС и 29 см/c в глазничной артериии (ГА) и более высокие индексы пульсации [55]. Кроме того, наблюдается прямая корреляция между изменениями кровотока в ГА и степенью стеноза внутренней сонной артерии [25]. Исследование кровотока в ГА и ЦАС у пациентов с гемодинамически значимым стенозом каротидных артерий позволило выделить два типа глазного ишемического синдрома: острый и первично-хронический; при последнем отмечается снижение систолической скорости кровотока (Vs) — в 1,5 раза, диастолической скорости кровотока (Vd) — в 3 раза по сравнению с нормой [15]. Причем у 60% пациентов отсутствовали явные признаки хронической ишемии глаза. Однако, если хронический ишемический синдром был диагностирован, у пациентов выявлялась полная окклюзия одноименной каротидной артерии с отсутствием кровотока по центральным сосудам сетчатки [65], либо изменение кровотока в ГА, расцененное как коллатеральный кровоток с пониженным сопротивлением [56]. УЗДГ позволяет идентифицировать и точно локализовать участок стеноза [70]. Выполненная эндартерэктомия улучшает показатели кровотока [89]. Значит, кровоснабжение в глазнице следует считать высокоадаптивным, даже при наличии серьезных нарушений проксимального кровотока [28,68].

При регистрации линейной скорости кровотока (ЛСК) в надблоковой артерии (НА) у беременных женщин с различными типами системной гемодинамики [16] было выявлено, что к третьему триместру беременности происходит значительное снижение уровня гемоциркуляции. Следствием этого явилось прогрессирование зон периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) (33,8%), особенно при наличии миопии слабой и средней степени (78,1%). Данные изменения были наиболее выражены при гипокинетическом типе гемодинамики.

Передняя ишемическая нейрооптикопатия (ПИН) сопровождается статистически достоверным снижением Vs в ГА, Vs, и Vd в ЦАС, а оптический неврит повышением систоло-диастолического отношения в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) на больном глазу по сравнению со здоровым [21,22]. Таким образом, данная методика является полезной в дифференциальной диагностике оптических нейропатий.

У лиц с близорукостью высокой степени был определен порог дефицита кровотока, за пределами которого происходит формирование центральной либо периферической хориоретинальной дистрофии, частичной атрофии зрительного нерва [9].

Ультразвуковая допплерография может также использоваться для определения положения сетчатки, особенно когда имеется ее отслойка либо пролиферативная витреоретинопатия [73,88]. C целью повышения точности дифференциальной диагностики отслоения сетчатки от мембраны стекловидного тела предлагается эффект УЗДГ усилить введением в кубитальную вену контрастного вещества Levovist (Берлин). Диагностическая точность и чувствительность при данной методике возрастают от 57% до 97% [53]. В то же время в случаях с увеальными меланомами усиление контрастным веществом лишь немного улучшает визуализацию мелких сосудов, но не помогает в дифференцировке нормальных сосудов от сосудов, пораженных опухолью [66].

Атравматичность и быстрота методики позволяют широко использовать ее в педиатрической практике, так как она помогает выявить слабые структурные изменения не видимые на КТ и ЯМРТ [37,52]. Так у младенцев в раннем возрасте можно избежать биопсии с анестезией и диагностировать капиллярную гемангиому [86], ретинобластому, псевдоопухоли орбиты [83].

В случаях с первичной персистирующей гиперплазией стекловидного тела регистрируется лентообразный артериальный кровоток, проходящий от диска зрительного нерва до задней поверхности хрусталика в стекловидной полости [72]. Эта особенность является дополнением к микроофтальмии и помогает в постановке диагноза [94].

Многочисленные публикации посвящены допплерографическим исследованиям в клинике глаукомы [3,23,63,76]. Исследования, проведенные различными авторами в группах пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), а также при глаукоме на фоне нормального внутриглазного давления (ГНД), выявили снижение Vd в ГА и повышение индекса резистентности в ГА и ЦАС [5,33,79,85,92]. К тому же эти изменения были асимметричны и коррелировали с тяжестью заболевания [80]. Однако у больных с ГНД было выявлено более существенное нарушение гемодинамики в хориоидальных и ЗКЦА по сравнению с пациентами с ПОУГ, у которых были отмечены лишь незначительные изменения [8,61]. Результаты исследования Goh K. с соавт. [47] являются подтверждением сосудистой теории патогенеза глаукомы. Высказывается также предположение, что глаукоматозное повреждение зрительного нерва может быть связано с гипоперфузией непосредственно в области диска [43]. Изучение сосудистого компонента у пациентов с открытоугольной глаукомой с нормализованным давлением выявило взаимосвязь между папилло-периметрическим ухудшением зрения и индексом сосудистого сопротивления. Назначение сосудорасширяющих препаратов, усиливающих глазной кровоток, типа блокаторов кальциевых каналов, привело к улучшению микроциркуляции на уровне зрительного нерва [74]. При анализе кровотока в ГА до и после курса лечения препаратом «Пантогам» в группе пациентов с ПОУГ было выявлено заметное улучшение гемодинамических показателей в виде увеличения средней скорости кровотока и снижения индекса периферического сопротивления. Это свидетельствует о снижении хронического дефицита кровоснабжения и может быть эффективно в комплексной терапии этого заболевания [10].

Оценка глазничной васкуляризации при болезни Грейвса с помощью цветной допплерографии с компьютерно-томографической корреляцией выявила, что показатели скорости кровотока в ГА, ЦАС и ЦВС при наличии офтальмопатии выше, а в верхней глазничной вене — ниже по сравнению с больными без офтальмопатии [31,42].

Данная методика также эффективно применяется у больных с офтальмопатологией при каротидно-кавернозном соустье и ишемической болезни сердца [30,40,67,82]. Опыт Schmelzeisen R. et Reimer P. [84] показал, что метод УЗДГ позволяет визуализировать инфильтрацию стенок сосудов злокачественными опухолями или метастатическими лимфатическими узлами и регистрирует гемодинамические последствия этих патологических процессов. Варикозное расширение вен орбиты, имитирующее экзофтальм, также легко обнаружить с помощью УЗДГ [87].

Единичные публикации посвящены применению УЗДГ в диагностике псевдоопухолевых заболеваний орбиты [7], при блефаропластике, для определения места взятия оптимального кожного лоскута [1], объемных образований орбиты различного морфогенеза [12], а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью [19].

Как в отечественной литературе, так и в зарубежных публикациях встречается лишь небольшое количество работ, посвященных изучению регионарной гемодинамики при увеитах [13,14,38,51]. Так, при периферических увеитах отмечено замедление ЛСК в бассейне задних длинных цилиарных артерий (ЗДЦА) [2], снижение Vs в бассейне ЗКЦА [20]. Степень выраженности гемодинамических изменений в регионарных сосудах при травматических увеитах коррелирует с тяжестью, давностью и выраженностью воспаления [6,18]. Оценка гемодинамических изменений в группе больных с увеитами различной этиологии, включая болезнь Бехчета, выявила, что увеит при последней связан со значительным снижением скорости кровотока в ЦАС и ЗЦА, появляющихся уже в ходе заболевания [32]. ультразвуковой допплерография глаз сетчатка Исследование показателей кровотока методом цветового допплера является достаточно новым в офтальмологической практике [78], и широкому внедрению данного метода могут способствовать лишь сопоставимость и повторяемость результатов [69], полученных различными авторами. Так специальное исследование, проведенное Quaranta L. и соавторами [77], выявило высокий процент совпадений результатов допплеровского исследования, проведенных у одного и того же больного разными специалистами. Pазброс при измерении систолического минимума кровотока не превышал 5,6%, при оценке диастолического минимума — 11,4% соответственно. По данным Baxter G.M. et al., Williamson T.H. [35], наиболее надежными и репродуцируемыми сосудами являются: глазная артерия, центральная артерия и вена сетчатки. Наибольшие расхождения параметров кровотока были зарегистрированы в задних цилиарных сосудах, верхней глазной и vortex венах. Kay M.D. [62] считает, что полученные данные следует оценивать осторожно и критически, основываясь на серийных исследованиях. При интерпретации полученных допплерографических данных необходимо также учитывать наличие у исследуемого вредных привычек, так как, например, курение приводит к увеличению скорости кровотока в ГА, ЦАС, латеральной ЗКЦА [60]. Кроме того, качественному исследованию способствует хорошее знание анатомии и патологии, а также большой опыт в исследовании ультразвуковым допплером [50].

В последнее время благодаря появлению ультрасовременных диагностических технологий появилась возможность наблюдать достаточно тонкие структуры глаза и прижизненно оценивать происходящие в них изменения. К таким методам относится лазерная допплерография сетчатки, которая позволяет оценивать кровообращение и фиксировать кровоток в ретробульбарном орбитальном пространстве (ЗКЦА и ЗДЦА), прослеживать формирование динамического кровотока вокруг зрительного нерва и в сосудах, проходящих через него (ЦАС и ЦВС), в артериальном круге Цинна-Галлера, в решетчатой пластинке и хориоидее и соотносить полученные результаты с биометрическими параметрами исследуемых тканей [26].

Таким образом, ультразвуковая допплерография является достаточно современным, объективным, высокоэффективным и неинвазивным методом, диагностические возможности которого далеко еще не исчерпаны. Однако необходимы дальнейшие исследования с целью изучения возможной роли нарушений гемодинамики в патогенезе различных глазных заболеваний, а следовательно, и разработки новых методов хирургической и фармакологической коррекции.