Микротопографические особенности васкуляризации скелетных мышц млекопитающих и человека в связи с задачами хирургии мышц

Изучены характер распределения внутримышечных сосудов и конструкции микроциркуляторных модулей в типично «красных» и «белых» скелетных мышцах человека и некоторых животных (собака, кролик, белая крыса, морская свинка) [1,3,4]. Применявшиеся методы: микропрепаровка, суправитальная инъекция кровеносного русла по оригинальной методике с последующим изготовлением и просветленных и гистологических, морфометрия, микрофотосъёмка.

Метод тотально просветленных препаратов мышц дает возможность представить картину всего внутримышечного кровеносного русла (во всём объёме, в проксимальной и дистальной частях мышцы). Примененная нами методика выявления сосудистого русла с предварительной перфузионной фиксацией и последующей гистологической обработкой расширяет информативность полученных препаратов [2]. Резко уменьшается число используемых объектов, т.к. отпадает необходимость в исследовании ангиоархитектоники, пространственной композиции компонентов микрососудистого модуля и структуры окружающих тканей на разных препаратах.

Картина внутримышечного распределения нервов, артерий и их взаимоотношения с мышечными волокнами в толще мышц отличается исключительной сложностью и вариабельностью, что в свою очередь тесно связано со структурными и функциональными особенностями мышц. Однако при анализе всего материала можно отметить определенные закономерности.

В преимущественно «белых» мышцах (мышцы предплечья, нежная мышца бедра, икроножная) сосуды внедряются магистрально — один крупный сосуд и варьирующее число мелких и мельчайших артерий. В преимущественно «красных» мышцах (ягодичная, полусухожильная, камбаловидная) внедрение сосудов носит сегментарный характер — на всем протяжении мышечного брюшка внедряется большое количество артериальных стволиков приблизительно одинакового калибра, образующих рассыпную форму ветвления, пересекающие мышечные волокна.

Особый интерес в клиническом плане представляют структурные особенности поверхностного слоя голени — икроножной и камбаловидной мышц. Нервы и сопровождающие их более крупные сосуды мышц чаще всего отходят в пределах верхней трети голени. Обе эти мышцы у человека и исследованных животных состоят преимущественно из коротких косых мышечных пучков, расположенных между апоневротическими пластами. Каждая головка икроножной мышцы на обращенной к коже поверхности имеет апоневротический пласт, являющийся продолжением вниз проксимального сухожилия. В дистальном направлении этот пласт, постепенно истончаясь, переходит в участки мышечной ткани. На глубокой, обращенной в сторону кости поверхности икроножной мышцы, также располагается апоневротический пласт, который является как бы продолжением вверх ахиллова сухожилия. От апоневротических пластов на задней поверхности обеих головок начинаются мышечные пучки, спускающиеся вперед и вниз и прикрепляющиеся к задней поверхности глубокого апоневротического пласта. Таким образом, в сагиттальной плоскости имеется косое (сверху вниз и кпереди) направление мышечных пучков. Мышечные пучки у дистальных концов имеют продольное направление. Косое направление мышечных пучков между апоневротическими пластами придает мышце перистый характер. В участках между апоневротическими пластами, имеющими перистый характер, вся мышечная масса обеих головок пронизывается длинными нисходящими нервными стволиками, идущими почти параллельно в 3−4 ряда и распределяющимися по магистральной форме. Длинные нисходящие внутримышечные нервы, как правило, сопровождаются различного калибра ветвящимися артериальными стволиками.

Весьма сложную и своеобразную структуру и соответственно более сложные сосудисто-мышечные отношения имеет камбаловидная мышца. Её мышечное брюшко пронизывается тремя плотными апоневротическими пластами, имеющими различную протяженность и, вследствие этого, прерывающихся на различных уровнях. Два из этих апоневрозов расположены во фронтальной плоскости — один на поверхности, обращенной к коже, и другой — в толще мышцы, а третий пласт, расположен в сагиттальной плоскости, перпендикулярно к предыдущим. Сеть сосудистых анастомозов более выражена в верхних и средних отделах мышц.

По нашим данным, соседние микроциркуляторные модули в одной и той же мышце безусловно похожи друг на друга, но выделить в объеме мышцы единый по архитектонике «стандартный» модуль, не удается. Мы не считаем, что это связано с исследовательскими трудностями при выявлении одновременно всех элементов микроциркуляторного модуля. Решающее воздействие на формирование топографии микрососудов оказывает функциональная нагрузка и положение кровоснабжаемой модулем группы мышечных волокон в мышечном брюшке.

С практической точки зрения анатомически обоснованными являются разрезы, учитывающие не только внутримышечное распределение нервов и артерий, а также структурные особенности различных отделов мышц.

Продольные разрезы являются щадящими, так как они учитывают ход сосудов и нервов и сохраняют мышечные пучки, располагающиеся между апоневротическими пластами в сагиттальной плоскости. При разрезах мышц глубокого слоя, где анатомические условия не столь благоприятны, должны учитываться различия в особенностях структуры и распределении внутримышечных сосудов в их верхних отделах и на остальном протяжении мышечного брюшка.

Выкраивание мышечных лоскутов в проксимальном отделе должно носить характер охвата зоны иннервации. При этом сохраняется иннервация, кровоснабжение и структура на остальном протяжении мышечного брюшка. Что же касается средних и дистальных отделов этих мышц, состоящих из коротких косых мышечных пучков, здесь продольные разрезы являются щадящими только в отношении нервных элементов, но нарушают структуру мышц и целость сегментарно внедряющихся артерий, что делает эти разрезы нерациональными.

Учитывая особенности мышц голени (пористость во фронтальной плоскости, наличие нервов в поверхностных и глубоких слоях мышц), здесь более рациональными будут разрезы, выкраивающие лоскуты во фронтальной плоскости, как бы расслаивающие мышцу на переднюю и заднюю половины.

Следовательно, анатомически обоснованными являются разрезы, учитывающие и место входа артерий, и внутримышечное распределение кровеносных путей. Наиболее рациональны разрезы, включающие целиком мышечно-апоневротические структурные единицы, а также центральные отделы тех или иных мышц. При этом наиболее жизнеспособными являются лоскуты с проксимальной ножкой.

Для «белых» мышц продольные разрезы являются щадящими, т.к. они совпадают с ходом сосудов. Для «красных» мышц продольные разрезы становятся нерациональными, поскольку грубо нарушают целостность сегментарно распределяющихся сосудов.

Мышечно-апоневротические структурные единицы камбаловидной мышцы характеризуются более или менее выраженной обособленностью в нервном и сосудистом снабжении, что позволяет использовать их для пластических целей.

Установлено, что в мышцах, несмотря на повторяемость микроциркуляторных единиц, невозможно вычленение строго изолированной, отдельно функционирующей области. Однако уменьшение степени повреждения микроциркуляторного русла при разрезах, способствует сужению зоны ишемии, более быстрому восстановлению объемных конструкций микрососудистых сетей, следовательно — восстановлению микроциркуляции крови и регенерации мышечных волокон.

внутримышечный сосуд мышцы иннервация.