Данные объективного исследования больного (status praesens)

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица обычное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Тип телосложения нормостенический, рост 163 см, вес 65 кг, ИМТ 24.4 кг/м2. Температура тела 36,6 градусов.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы нормальной влажности, сыпи нет. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые и конъюнктивы нормального цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита, тонус мышц нормальный, сила снижена, болезненность в покое и при пальпации отсутствует. При непродолжительной ходьбе боль в мышцах правой ноги, чувство онемения, проходящее в покое через 20 минут.

Кости скелета симметрично развиты. Отмечается сутулость. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.

Визуально суставы не изменены, деформации нет. При пальпации и движении болезненность, хруст и крепитация отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. В правом коленном суставе отмечается незначительная болезненность при пассивных движениях, сгибании и разгибании.

Грудная железа: патологических признаков нет.

Ректальное исследование: прямая кишка — тонус сфинктера нормальный, без очаговых образований.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Отмечается сутулость. Положение ключиц и лопаток симметричное с обеих сторон. Грудная клетка симметричная. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту.

Грудная клетка эластичная, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочной звук.

Топографическая перкуссия.

Нижняя граница легких по топографическим линиям.

Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе.

При сравнительной аускультации легкого выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижне-медиальных отделах.

Сердечно-сосудистая система.

Визуально сосуды шеи не изменены. Периферические артерии: пульсация на нижних конечностях: слева — бедренная — удовлетворительная, подколенная — ослаблена, тыла стопы — четко не определяется; справа: бедренная — резко ослаблена, подколенная — ослаблена, тыла стопы — четко не определяется.

Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса — 74 в минуту.

Артериальное давление по методу Короткова: 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

При осмотре область сердца без изменений. Патологической пульсации в области сердца не обнаружено. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.

Пальпация сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке и на основании сердца не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая-4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии.

Левая-5 межреберье на 8,5 см влево от передней срединной линии Верхняя-на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см.

Конфигурация сердца нормальная, ее границы по отношению к передней срединной линии следующие:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — в 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая — в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Верхняя — 4 ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные. Определяется систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений составляет 74 в минуту.

Система органов пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая полости рта и зева без изменений. Миндалины не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом.

Живот обычной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.

Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.

При осмотре области печени видимых выбуханий нет.

Перкуссия печени.

Размеры печени по Курлову.

Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Грекова-Ортнера отрицательные.

При осмотре области селезенки видимых выбуханий нет. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины на момент осмотра нет.

Система мочеотделения.

При осмотре области почек гиперемии и припухлости нет. Почки бимануально в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лобком не определяется. Диурез в достаточный.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Штельвага, Еллинека, Кохера отрицательные.

Кроветворная система При осмотре кожи геморрагические симптомы (петехии, гематомы), телеангиэктазии отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Проба «щипка» отрицательная Нервная система.

Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Память и речевые функции сохранены. Обоняние, слух, зрение, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Зрачки равновеликие, реакция на свет содружественная. Сухожильные рефлексы одинаковые с обеих сторон. Патологических изменений тонуса мышц, непроизвольных движений, патологических рефлексов нет.

Местное проявление заболевания (Status localis).

Живот обычной формы, незначительно увеличен в объеме за счет пжк, вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.

Предварительный диагноз.

Опухоль желудка? Обострение хронического гастрита? Язвенная болезнь желудка и ДПК?