Какие этапы доказательной медицины нужно знать?

Освоение практикующими врачами технологии доказательной медицины и дальнейшее ее использование сводится к приобретению навыков, которые представляют 5 ключевых этапов технологического процесса: правильно оценить ситуацию, сформулировать клинический вопрос и определить его вид (профилактика, прогноз, терапия, диагностика и т. д.), сформировать стратегию поиска, эффективно осуществить поиск имеющихся доказательств, которые позволят ответить на поставленный вопрос, критически оценить доказательства на предмет достоверности результатов, их эффективности и клинической пользы, применить полученные выводы в медицинской практике, осуществляя экспертизу и учитывая индивидуальный подход к пациентам, оценить полученные результаты, провести анализ осуществленных этапных действий и принять решение по их дальнейшему использованию в практике.

• 1. Правильный вопрос, на который возможен ответ (спроси)
• 2. Поиск сведений (доказательств) (приобрети)
• 3. Критическая оценка сведений (оцени)
• 4. Интеграция полученных сведений с известными особенностями пациента (примени)
• 5. Оценка действенности и эффективности проделанного (измерь)

Наши студенты используют схемы этапов доказательной медицины как алгоритм в самостоятельной работе, т. е. для принятия клинических решений.

Первый этап доказательной медицины Студенты-медики, особенно на младших курсах, довольно редко обращаются к оригинальным медицинским статьям. Причин тому несколько, однако, основная заключается в том, что им не требуется брать на себя ответственность за ведение больных и решать связанные с этим проблемы. Даже при использовании учебных программ, базирующихся на решении конкретных задач, студентов в первую очередь интересуют нормальная физиология человека и общие патофизиологические механизмы развития отдельных заболеваний или состояний. После знакомства с основными принципами наступает черед изучения прогноза, существующих методов диагностики и лечения. И наконец, при столкновении с проблемой, значимой для конкретного больного, студенты начинают интересоваться такими вопросами, как, например, особенности течения сахарного диабета, причины возникновения полиурии у данного больного и возможная тактика лечения.

Напротив, опытные врачи, которым ежедневно приходится брать на себя ответственность за принимаемые клинические решения, задаются вопросами совсем другого характера. Их скорее интересуют не принципы диагностики того или иного заболевания, а интерпретация результатов конкретного диагностического теста; не общий прогноз при каком-либо хроническом заболевании, а перспективы конкретного больного, не перечень всех существующих методов лечения, а сравнительные преимущества и недостатки двух альтернативных вариантов.

Вопросы, возникающие у студентов, можно отнести к общим вопросам, а у практикующих врачей — к частным. В подавляющем большинстве случаев грамотно сформулировать частные вопросы можно лишь при четком понимании общих вопросов.

Правильно поставленные вопросы служат основой всей доказательной медицины. Хорошо сформулированный вопрос концентрируется на первоочередных потребностях пациента, определяет оптимальную форму ожидаемого ответа, экономит время.

Вопросы подразделяются на базовые (фоновые) и прикладные (фронтальные).

Правильно сформулированный базовый вопрос состоит из двух частей: Корень вопроса (кто, что, где, когда, почему, как) и глагол.

Клинически важные фронтальные вопросы состоит из четырех компонентов (англ. PICO) (таблица 4.): Patient (problem, population) — пациент и/или проблема, Intervention — вмешательство, Comparisonсравнение (если необходимо), Outcome — исход Таблица 4 — Формулирование вопроса по принципу PICO.

Типы клинического вопроса.

• · Лечение — оценка методов лечения. Клинический результат — улучшение состояния здоровья больного или снижение риска развития осложнений
• · Профилактика — вероятность развития болезни, скрининг.
• · Оценка факторов риска — оценка возможных побочных эффектов при проведении методов лечения, заболевание или смерть
• · Диагностика — оценка различных методов диагностики
• · Прогноз — определение дальнейшего течения заболевания, оценка
• · Безопасность (побочные эффекты)
• · Этиология — причины и факторы риска болезни.

У клиницистов есть потребность и в фоновых и во фронтальных знаниях. Их соотношение со временем меняется и зависит прежде всего от опыта лечения определенного заболевания. Когда опыт ограничен, большинство вопросов могут быть фоновыми. С приобретением клинического опыта и ростом ответственности будет увеличиваться количество фронтальных вопросов.

Опыт показывает, что следует правильно сформулировать вопросы по семи причинам.

• 1. Правильно сформулированные вопросы помогают использовать драгоценное время на доказательства, которые непосредственно релевантны к клиническим нуждам пациентов.
• 2. Они помогают использовать драгоценное время на доказательства, которые непосредственно отвечают специфическим потребностям знания или потребностям студентов.
• 3. Они могут предложить высокопродуктивные стратегии поиска.
• 4. Они предлагают форму, которую могли бы принять полезные ответы.
• 5. При направлении пациента на консультацию или при приеме посланного больного на консультацию помогают большему взаимопониманию с коллегами.
• 6. Помогает студентам лучше понять содержание излагаемого материала, а также моделирует некоторые адаптивные процессы для пожизненного обучения.
• 7. Когда находятся ответы, знания расширяются, любопытство удовлетворено, когнитивный резонанс восстановлен.

Обучение навыкам задавать вопросы можно объединить с любым клиническим обучением прямо у постели больного или в другой ситуации, и это не занимает много дополнительного времени. На формулирование вопроса уходит меньше минуты, а для практикования студентов в постановке вопроса обычно требуется 2−3 мин.

Когда студент сформулировал вопрос, нужно проследить, как он продвигается к клинически полезному ответу. В дополнение к методам сохранения вопросов существует тактика, называемая «образовательный рецепт» или «матрица» (таблица 5).

Таблица 5 — Образовательный рецепт.

В первый год обучения студентов мы не применяли «матрицу» составления вопроса, что послужило причиной того, что почти все вопросы, сформулированные студентами, были фоновыми. К тому же трудности у студентов возникали с определением исходов. Например, часто студенты могли формулировать вопрос следующим образом: Какова эффективность скрининга рака молочной железы при помощи маммографии? Как видно из сформулированного вопроса, в нем есть три компонента из PICO: проблема — рак молочной железы, вмешательство — проведение скрининга при помощи маммографии. Но результат, исход вмешательства из этого вопроса нельзя сформулировать: согласитесь, измерить эффективность трудно. Правильнее сформулировать вопрос, например, следующим образом: каков процент выявления рака молочной железы на ранней, операбельной стадии при помощи скрининга маммографией по сравнению с самообследованием? В последующем при применении образовательного рецепта облегчилась работа студентов в формулировании прикладного вопроса по принципу PICO. Также студентам можно подсказать, что клинически важные вопросы по принципу PICO лучше формулировать, начиная с измеримых, подсчитываемых результатов, исходов.

Второй этап доказательной медицины.

Поиск данных. При этом возможны два режима поиска — оригинальных исследований и прошедших методический отбор и опубликованных в журналах и компьютерных базах ДМ. Оба этих режима имеют свои плюсы и минусы. Поиск в базах, предназначенных для ДМ (American College of Physicians Journal Club (ACP Journal Club), Cochrane Collaboration Data Base, другие журналы и журнальные секции, посвященные ДМ) обычно значительно проще, иногда позволяет найти данные, отсутствующие в других источниках и структурированность источников облегчает их критическую оценку. Негативная сторона включает их неполноту (отсутствие систематического обзора по данной теме отнюдь не означает, что работа в этой области не проводилась), меньшую доступность (в сравнении с Medline), сложность найти работу, соответствующую конкретному пациенту и тот факт, что данные могут устареть к моменту публикации базы Medline, Excerpta Medica BASE (EMBASE), «Российская медицина») Поиск оригинальных данных (позволяет найти самые свежие исследования, сформулировать запрос таким образом, что будут выявлены работы, наиболее точно отвечающие на клинический вопрос, предлагает достаточно высокую доступность библиографических баз и позволяет врачу получить собственное представление о материале. Негативной стороной является значительно большие затраты времени на обучение поиску, большие объемы материала, который необходимо просмотреть (при недостаточно специфичном запросе) и возможность потери информации. Используемая стратегия должна зависеть от того, как сформулирован вопрос. Ответы на «базовые» вопросы лучше искать в базах данных ДМ, тогда как «прикладные» вопросы больше приспособлены для запроса к базе библиографических данных общего назначения. Однако в любом случае врач должен быть готов переключаться между режимами поиска. Это необходимо, чтобы научиться распознавать проблему, понять проблему, суметь манипулировать ей и лучше понять самих себя.

Но сведения в руководствах и учебниках к моменту выхода издания в свет успевают существенно устареть; а авторитетные специалисты могут расходиться во мнениях. А потому мы предлагаем своим студентам новые принципы поиска информации. Благодаря появлению электронных средств стал доступен экономный и исчерпывающий поиск современной информации.

Новые источники информации: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Best Evidence, РubMed, MedMir.

При поиске ответа на частный, правильно сформулированный клинический вопрос лучше всего начинать с тех баз данных, в которые включаются только материалы, отвечающие определенным критериям методологического качества, например Best Evidence, Cochrane Library или Clinical Evidence. Использование специальных критериев («фильтров») обеспечивает включение в базу данных исследований высочайшего методологического качества. Эти базы данных организованы таким образом, чтобы максимально облегчить поиск необходимых сведений.

Учебные базы данных. При поиске ответов на вопросы общего характера вряд ли пригодны электронные источники информации, в которых используются методологические «фильтры». Целесообразнее обратиться к постоянно обновляемым учебным базам данных, включающим в себя большой объем информации. Примером таких информационных ресурсов служат базы данных UpToDate и Scientific American Medicine. Статьи в них содержат подробные библиографические списки, что позволяет определить время написания того или иного раздела учебника; более того, читатель может ознакомиться с текстом оригинальных публикаций. Среди других учебных баз данных, доступных в электронном виде, стоит упомянуть Harrison’s Principles of Internal Medicine; с ее помощью можно найти ответ на многие общие вопросы. Появились также медицинские учебники, существующие только в Интернете (например, emedicine). По мере увеличения удельного объема доказательной информации, обновляющейся почти сразу после появления новых данных, электронные информационные ресурсы становятся все более важным источником для поиска ответов как на частные, так и на общие вопросы.

MEDLINE. Эта библиографическая электронная база данных организована и поддерживается Национальной медицинской библиотекой США. Обращение к ней позволяет наиболее эффективно решать четко сформулированные частные клинические вопросы.

Best Evidence. В этой базе данных можно быстро найти систематические обзоры и оригинальные статьи, необходимые для решения частного клинического вопроса. Она доступна как на компакт-дисках, так в Интернете, и представляет собой объединенную электронную версию двух печатных журналов ACP Journal Club и Evidence-Based Medicine, содержащих предварительно обработанную информацию. В январе 2000 г. в Северной, Южной и Центральной Америке эти журналы были объединены в одно издание АСР Journal Club; с тех пор Evidence-Based Medicine выходит только за пределами США. Редакционная коллегия этих изданий осуществляет регулярный систематический поиск исследований, характеризующихся высоким методологическим качеством и клинической значимостью (особенно тех из них, которые посвящены диагностике и лечению самых распространенных заболеваний и состояний), в 170 медицинских журналах.

АСР Journal Club и Evidence-Based Medicine содержат структурированные рефераты высококачественных исследований и комментарии специалистов с обсуждением перспектив практического использования полученных результатов. В разделе базы данных Best Evidence, озаглавленном Other articles noted («Другие статьи»), врач может найти данные, полученные в исследованиях достаточно высокого методологического качества, но признанные менее достоверными.

Cochrane Library. Кокрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration) представляет собой международную организацию, в задачи которой входят подготовка, проведение и распространение систематических обзоров, посвященных оценке эффективности и безопасности различных медицинских вмешательств, а также создание электронной базы данных, позволяющей осуществлять быстрый поиск необходимой информации. Эта база (Cochrane Library) включает в себя главным образом систематические обзоры РКИ, посвященные оценке различных аспектов лечения. Результаты других исследований (например, посвященных изучению новых методов диагностики или прогноза) в ней практически отсутствуют. Cochrane Library публикуется на компакт-дисках и на сайте в Интернете, обновляется ежеквартально и состоит из 3 основных разделов.

Первый из них — база данных Кокрановских систематических обзоров.

(Cochrane Database of Systematic Reviews — CDSR), содержит исчерпывающую информацию обо всех систематических обзорах, подготовленных членами Кокрановского сотрудничества, а также о протоколах незавершенных обзоров. Второй раздел, база данных обзоров, посвященных оценке эффективности вмешательств (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness — DARE), включает в себя систематические обзоры, которые были выполнены не входящими в Кокрановское сотрудничество авторами. Этот раздел представляет собой самостоятельный информационный ресурс и доступен не подписавшимся на Cochrane Library пользователям по адресу; кроме того, он позволяет осуществлять поиск исследований, посвященных оценке экономических и технологических аспектов оказания медицинской помощи.

Третий раздел, реестр контролируемых испытаний (Cochrane Controlled Trials Registry — CCTR), содержит постоянно пополняющийся перечень клинических испытаний, выявленных членами Кокрановского сотрудничества в различных источниках, в том числе в библиографических базах данных MEDLINE и EMBASE/Excerpta Medica, посредством ручного поиска и изучения библиографических списков в оригинальных статьях и обзорах.

UpToDate. UpToDate представляет собой обширную учебную базу данных. Она существует только в электронном формате, поскольку в печатном виде была бы слишком объемной. В отличие от Best Evidence и Cochrane Library при подготовке этой базы данных не применяются специальные строгие критерии методологического качества; однако UpToDate содержит много высококачественных исследований, отобранных составителями разделов.

Clinical Evidence. База данных Clinical Evidence выпускается издательской группой BMJ (The British Medical Journal) и одним из американских медицинских обществ American College of Physicians (ACP) — American Society of Internal Medicine; эта база построена по тому же принципу, что и UpToDate, однако при ее составлении в меньшей степени учитывается мнение экспертов. Clinical Evidence доступна в печатном и электронном виде. Эта база данных представляет собой не учебное руководство, а краткий анализ самых современных знаний о профилактике и лечении наиболее распространенных и клинически значимых заболеваний или состояний; при этом особо оговариваются случаи, когда информация отсутствует или неубедительна. Clinical Evidence выпускается два раза в год, в том числе на сайте в Интернете.

Данный этап очень актуален для студентов для дальнейшего обучения в ВУЗЕ и в последующей работе. Большинство сайтов с доказательной базой англоязычные и на платной основе, что затрудняет работу с ними.

3 этап доказательной медицины. Критическая оценка сведений В принципе критическая оценка означает, что к найденным данным применяется стандартный набор критериев, который оценивает методическое качество исследования, оценивается достоверность, надежность и применимость различных работ. Тремя «китами» достоверности являются: случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения (слепая рандомизация); достаточная величина выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Достоверные исследования — свободны от так называемых систематических ошибок (возникающих от неправильной организации исследования), тогда как статистика (р<.) позволяет учесть лишь случайные ошибки.

Для иллюстрации хода оценки различных работ приводятся некоторые из критериев, предложенные D. Sackett и соавт.:

• 1 Имелась ли группа контроля?
• 2 Был ли отбор пациентов в группы лечения контроля случайным?
• 3 Имелось ли независимое сравнение с «золотым стандартом» диагностики?
• 4 Все ли пациенты анализировались в тех группах, в которые они были первоначально отнесены?
• 5 Знали ли пациенты и их лечащие врачи о том, в какую группу включен пациент?
• 6 Получали ли группы одинаковое лечение (за исключением изучаемого препарата)?
• 7 Были ли группы одинаковыми в начале исследования?
• 8 Измерялся ли побочный эффект и его воздействие одинаково во всех группах?
• 9 Было ли наблюдение за пациентами достаточно длительным, а потери при наблюдении минимальными?
• 10 Растет ли риск развития заболевания при усилении воздействия побочного эффекта?
• 11 Подтверждаются ли данные другими исследованиями?
• 12 Можно ли описать патологическое действие побочного эффекта?
• 13 Применялись ли объективные критерии оценки исхода?

ДМ предлагает использовать наилучшие из доступных доказательств. Если найденная работа не отвечает полностью описанным выше критериям, а работы выполненной на более высоком методическом уровне нет, следует воспользоваться теми данными, которые удалось найти. При этом, однако, следует помнить, что вероятность ошибки в такой работе выше, чем в методически более совершенной.

Данный этап очень любим студентами. Мы работаем со статьями, студенты оценивают по вышеуказанным пунктам, достоверна ли информация, надежна ли, применили бы в своей работе.

Четвертый этап доказательной медицины Интеграция полученных сведений с известными особенностями пациента На этом этапе — применении результатов научного исследования для лечения конкретного пациента и находится основные особенности ДМ. Во-первых, в рамках ДМ большое внимание уделяется тому, каков эффект от использования данного лечения — сможет ли данный конкретный больной ощутить пользу от врачебного вмешательства (размер эффекта). Среди показателей размера эффекта принято выделять три основных индекса и такой показатель как отношение шансов (odds ratio): отношение вероятности положительного результата в экспериментальной группе к вероятности положительного результата в контроле или отношения числа раз, когда мы выиграли к числу раз когда мы проиграли. В ситуации клинического исследования смерть является проигрышем, а жизнь — выигрышем.

Во-вторых, насколько значим данный эффект для больного — является ли измеренный в исследовании исход именно тем, который врач стремится предотвратить. В этой связи в ДМ достаточно много внимания уделяется истинным и суррогатным исходам. Под суррогатными исходами понимаются те физиологические или биохимические показатели, которые являются факторами риска развития истинных исходов. D. Sackett и соавт. приводят версию, которую может использовать любой, даже очень занятый клиницист. Этот метод состоит из нескольких простых шагов.

• 1. Выявить предпочтения пациента. На этом этапе устанавливается, насколько высоко пациент ценит то, что он может приобрести в результате лечения и то, что может потерять. Для получения относительной ценности используется визуальная аналоговая шкала, на которой 1 означает полное здоровье, а 0 — смерть.
• 2. Рассчитывается отношение вероятности пользы к вероятности вреда. Т. е. эффект от лечения у данного пациента ожидается более высоким, чем нанесение вреда.

Применение результатов научного исследования.

• · возможно полным по отношению к данному пациенту
• · возможно частичным в связи с наличием каких-либо противопоказаний
• · возможно данное исследование применимо только в научных целях
• · данное исследование неприменимо в связи с наличием вреда для пациентов.

Знание и применение данного этапа сложнее, так как это предполагает применение принципов доказательной медицины в клинической практике.

Пятый этап доказательной медицины.

Оценка действенности и эффективности На этом этапе клиницист оценивает свою работу с пациентами, свою способность сформулировать клинический вопрос, найти необходимые данные и внедрить их в практику. Как показывают результаты тех клиник, где эта методология внедряется, конечным эффектом является не уменьшение свободного времени врача в результате необходимости поиска дополнительных данных, а наоборот его высвобождение за счет активизации и оптимизации процесса диагностики и лечения. Клиническая эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики — свод правил для принятия клинических решений.

Предсказание будущего течения заболевания в КЭ обозначается как прогноз. Данное понятие в КЭ рассматривается, прежде всего, с позиций так называемых прогностических исследований. Говоря о лечении, КЭ обращается к оценке эффективности изучаемого лечебного средства. Методология оценки эффективности лечения рассматривает базовые типы дизайнов таких исследований, предлагает принципы формирования выборок в изучаемых группах, описывает суть применения метода плацебо и слепого метода, сопоставляет преимущества и недостатки различных методических подходов для разных типовых клинических ситуаций [15,17].