Совершенствование финансирования здравоохранения

Совершенствование финансирования здравоохранения является как бы одной из составных частей общей проблемы реформирования отрасли. Однако, это настолько важный аспект, от которого зависит успешность осуществления реформаторских действий по другим, рассмотренным выше направлениям, поэтому в данной работе он будет рассмотрен обособленно.

Проблема совершенствование финансирования здравоохранения — не нова. Ее неоднократно рассматривали и экономисты, и социологи, и медики, и политики. Обобщение суждений различных авторов по данной проблеме приводит к заключению, что совершенствование финансирования здравоохранения невозможно без формирования необходимой финансовой базы здравоохранения; упорядочения финансовых потоков; систематизации оплаты медицинских услуг; осуществления всеобщего медицинского страхования; решения проблем организационно-финансовых проблем лекарственного и медико-технического обеспечения;

Формирование финансовой базы здравоохранения. Государство обеспечивает необходимые объемы финансирования, используя все возможные каналы поступления средств.

Страховая форма мобилизации средств требует увеличения взносов на ОМС при соответствующем снижении налога на прибыль.

Возможно введение системы соплатежей для работающих и рациональных форм привлечения личных средств населения.

Одним из каналов финансирования может стать неиспользуемый целевой налог с продаж товаров и услуг, условно относящихся к группе риска, т. е. потенциально наносящих вред здоровью.

Упорядочение финансовых потоков. Высокий уровень нелегальных, не облагаемых налогами, платежей за оказанную медицинскую помощь и нецелевое использование имеющихся средств, требует упорядочить финансовые потоки от потребителя медицинских услуг к их поставщику, предусмотрев оптимальный уровень их консолидации. Выбор фондодержателя средств должен обеспечивать стабильность финансовой системы здравоохранения, целевое направление собранных средств на финансирование оказания медицинской помощи в соответствии с научно обоснованными приоритетами, минимизацию административных расходов, экономическую заинтересованность в эффективном использовании финансовых ресурсов, гарантию прав пациентов на своевременное и качественное медицинское обслуживание.

Основным направлением должно стать уменьшение числа каналов финансирования и сокращение количества финансовых потоков. Консолидация бюджета проводится не на уровне ЛПУ, а на региональном уровне. Необходимо шире использовать программирование бюджета здравоохранения как в части формирования средств, так и в части их использования.

Оплата медицинских услуг. Требует решения проблема выбора оптимального механизма и способа оплаты медицинских услуг, являющихся важнейшими экономическими рычагами и определяю­щих эффективность медицинского обслуживания населения.

В основу совершенствования системы оплаты медицинской помощи положены следующие принципы финансирования медицинских учреждений:

a) заинтересованность органов здравоохранения и территориальных фондов ОМС в построении эффективной системы финансирования медицинской помощи на региональном уровне; — использование механизмов, обеспечивающих определенный уровень конкуренции между страховыми организациями и коллективами медицинских учреждений;

b) возмещение общественно необходимых затрат на оказание медицинской помощи и выделение средств на расширение объема и повышение качества услуг населению и коллективам медицин­ских учреждений для гарантии необходимой материально-технической базы медицинской помощи населению;

c) величина средств, получаемых ЛПУ, определяется не только объемом, но и качеством и эффективностью выполненной работы;

d) учет реальных условий деятельности медицинских учреждений (структура заболеваемости, половозрастные характеристики населения, уровень оборудования и т. д.), которые в значительной степени определяют величину объемов и эффективность медицинской помощи;

e) дифференциация тарифов, позволяющая связать уровень оплаты с объемом и качеством медицинской помощи, является одним из основных принципов при использовании любых видов оплаты и расчетных единиц. Это действенный экономический метод управления, направленный на усиление заинтересованности медицинских учреждений в повышении эффективности их деятельности;

f) участие в программе государственных гарантий ЛПУ частного сектора системы здравоохранения;

g) стимулирование развития деятельности различных субъектов здравоохранения и обязательного медицинского страхования в желательном направлении.

Система финансирования нуждается в разработке действенной системы контроля эффективности оплаты и ее соответствии применительно к изменяющимся условиям работы медицинских учреждений. Оплата за медицинскую услугу производится не по факту выполненных учреждением работ, а за планируемые объемы медицинской помощи.

Проблемы медицинского страхования являются объектом пристального внимания многих исследователей путей реформирования здравоохранения.

Обобщение мнений многочисленных публикаций по данному вопросу позволяет сделать заключение, что в настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами на необходимом уровне. Даже при самых благоприятных условиях (выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет не хватать. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения — предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой — пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС.

Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

За выполнение базовой программы отвечают федеральные органы управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный Объем государственных гарантий в виде территориальной программы ОМС утверждается законодательным собранием субъекта федерации вместе с финансовым обеспечением.

Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств следует менять объем социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от принятых сценариев развития.

Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы ОМС должен определятся договором между администрацией области, администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного финансирования видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно.

Если территория не может собрать взносы на ОМС работающих и неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то Федеральные органы должны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения.

Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным.

Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии ОМС оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих. Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями.

Нельзя также признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять роль первичного звена, который должен быть материально заинтересован в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто контролирует деньги, программа ОМС должна строится как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению.

За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами.

Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС.

Дальнейшее развитие системы ОМС возможно по нескольким направлениям. В качестве мер общесистемного характера следует выделить:

a) приведение в соответствие с Федеральным законом № 165 от 16.09.99 «Об основах обязательного социального страхования» деятельность участников системы ОМС;

b) поэтапное увеличение тарифа страхового взноса в фонды ОМС, соотнося его с объемом государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью;

c) введение на федеральном уровне в законодательном порядке минимального размера платежа на ОМС неработающего населения, отнеся его к числу минимальных социальных стандартов;

d) разработку Федеральный закон о системе регрессных исков к физическим и юридическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованных;

e) сокращение в системе ОМС «избыточные организационные структуры» ;

f) установку «конвертируемости» страховых полисов и определение регламента выбора застрахованным страховой организации, ЛПУ, врача;

g) обеспечение оказания 90% объема медицинской помощи населению в рамках территориальных программ за счет средств ОМС;

h) усиление взаимодействия систем обязательного медицинского и социального страхования.

Для усиления роли фондов ОМС целесообразно создать в Федеральном фонде ОМС систему сбора страховых взносов и платежей и финансового мониторинга не целевого и не рационального расходования средств фондов и страховых медицинских организаций (СМО). Предоставить право фондам ОМС безакцептного списания средств, используемых организациями — получателями не целевым образом.

Перспективно для реорганизации системы ОМС включить систему ОМС в систему здравоохранения, а также как подсистему в систему здравоохранения: кроме того, при­дать СМО в системе ОМС роль агентов территориальных фондов, преимущественно обеспечивающих медицинскую экспертизу, статистический и медико-экономический учет, медицинский маркетинг и менеджмент.

Для решения проблем организационно-финансовых проблем лекарственного обеспечения целесообразно, на наш взгляд осуществить следующее. Необходимо, чтобы действовали нормативы на лекарства и оборудование в натуральном или в денежном выражении. Они нужны и для стационаров, и для амбулаторий. На их основе станет очевидной выгода от стационарзамещающих технологий. Особенно важно установить нормативы на дорогостоящую технику. Министерство здравоохранения РФ должно выдавать разрешение на ее приобретение.

Представляется весьма полезной формулярная система. Критериями для отбора лекарств и медицинской техники в формуляр должны служить эффективность, дешевизна и безопасность. На формулярном уровне должна быть разработана и введена в действие рамочная формулярная система, определяющая допустимые границы и параметры. На более низких уровнях должны действовать конкретные формулярные системы.

Лекарственные средства являются областью медицины, в которой надлежащая государственная политика может быстро изменить ситуацию и получить оптимальные результаты. Для рационального использования лекарственных препаратов необходимо следующее:

a) разрабатывать национальный и региональные перечни основных видов лекарств и ассигновать государственные средства на обеспечение теми видами лекарств, которые необходимы для осуществления основных видов медицинской помощи в рамках государственного здравоохранения;

b) вести закупки лекарственных средств централизованно, на конкурентной основе;

c) обеспечивать государственные и частные медицинские учреждения и потребителей информацией о применении лекарств и их экономичности, а также принять надлежащие меры регулирования, которые будут предотвращать злоупотребление лекарствами или назначение их в чрезмерном количестве;

d) повышать уровень подготовки врачей и медсестер в области фармакологии, правильного назначения лекарств и проблем, возникающих у больных в результате излишнего назначения лекарств и применения инъекций.

При реализации стратегии по достижению безопасности инъекций следует учитывать, что имеет место массовое распространение знаний среди пациентов о правильном приеме лекарства, нежелательность инъекций, если имеется возможность орального употребления тех же средств. Поэтому следует уменьшить количество льготных категорий по лекарствам в стационарах. Можно сократить список жизненно важных лекарств, отпускаемых бесплатно, а можно, не сокращая этого списка, уменьшить выплаты на приобретение лекарств льготниками. Целесообразно ранжировать оплату лекарств соответственно обеспеченности (доходам) пациентов.

Для решения проблем организационно-финансовых проблем медико-технического обеспечения инвестиции в медицинское оборудование нужно рационализировать путем ограничения закупок дорогого сложного оборудования; прямого контроля приобретения наиболее совершенных медицинских технологий как государственным, так и частным сектором; крупные закупки должны быть предварительно одобрены Министерством здравоохранения РФ на основе оценки существующих потребностей и других факторов.

Совершенствованию финансирования здравоохранения может эффективно служить внедрение управленческого учета, который в системе здравоохранения остается сложной и актуальной проблемой, так как недостаточно разработаны как раз те его компоненты (внутрии межучрежденческий хозрасчет, договорные отношения, муниципальный заказ лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ) на оказание медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза и т. д.), без которых не представляется возможным переход к дифференцированной оплате труда медицинского персонала. Изучение опыта по разработке и внедрению элементов управленческого учета в деятельности субъектов муниципальной системы здравоохранения позволяет заключить, что некоторые формы управленческого учета уже существуют на уровне субъектов муниципальной системы здравоохранения, но сегодня имеется много возможностей для расширения их использования.

Руководители ЛПУ в настоящее время могут улучшать деятельность своих учреждений при помощи рационального планирования, управления использованием ресурсов, контроля за предостав­ляемыми видами медицинских услуг, перераспределения потоков пациентов и финансовых средств.

Управленческий учет направлен на разрешение задач, стоящих перед лицами, принимающими решения по оказанию лечебно-профилактическими учреждениями медицинской помощи и отвечающими за управление и использование ресурсов. Обычно в число этих лиц включаются главные врачи ЛПУ, заведующие отделениями, а также врачи, главные и старшие медицинские сестры.

Решение задач, стоящих перед управленческим учетом, невозможно без создания для этих целей информационной службы учета и анализа объемов медицинской помощи на уровне района, области, региона.

Составление финансово-обеспеченного объема медицинской помощи, расчет стоимости медицинских услуг, управление использованием ресурсов, методы оплаты медицинской помощи, планирование, медико-экономическая экспертиза, внутрии межучрежденческий хозрасчет тесно связаны между собой и приносят больше пользы при совместном использовании для принятия решений, которые включают в себя как медицинскую, так и финансовую информацию.

При работе СМО в едином интеллектуальном режиме с ЛПУ района, области автоматически вовлекается в управленческий учет всей системы здравоохранения. Нам представляется, что с помощью простой схемы управленческого учета на уровне района, города, области при тесной взаимосвязи финансово-управленческих элементов можно решать практически все вопросы по рациональному реформированию здравоохранения любого структурного образования. Поскольку сегодня, имея в банке данных службы управленческого учета многолетний информационный материал в виде многочисленных таблиц по деятельности всех ЛПУ района, города, области, округа и их структурных подразделений и отдельно взятых врачей, остается после тщательного анализа выбирать наиболее рациональные способы решения затронутых выше проблем здравоохранения, находить наиболее приемлемые критерии и стандарты обоснованности объемов и структуры медицинской помощи, исходя из финансовых возможностей.

Важнейшим элементом управленческого учета является определение личной ответственности за использование фондов и принятие управленческого решения главного врача, заведующего отделением или отдельного врача. Сегодня, когда у главного врача появилась возможность маневра по перемещению финансовых ресурсов с целью повышения эффективности деятельности ЛПУ, важно, чтобы руководители, в том числе и заведующие отделениями, понимали, каким образом ресурсы распределяются между структурными подразделениями больницы.

Создание бюджета на уровне отделений является, по сути, муниципальным заказом отделению на объем медицинских услуг, а также решением одной из основных на сегодня проблем в здравоохранении — переход на дифференцированную форму оплаты труда медицинского персонала.

Сегодня оплата труда медицинского персонала основана на отработке рабочего времени и не зависит от объема и качества медицинской помощи. А надежная система учета не позволяет объективно оценить деятельность медицинского работника.

Переход на дифференцированную оплату труда невозможен без нового для ЛПУ вида учета — управленческого. Так как в настоящее время недостаточно разработаны современные технологии важнейших компонентов управленческого учета (планирования, договорных отношений, медико-экономической экспертизы, внутрии межучрежденческого хозрасчета) попытки перехода ЛПУ на дифференцированную оплату труда медицинского персонала остаются декларативными.

Разработка и внедрение этих важнейших элементов управленческого учета позволит создать в районе, городе и т. д. действующую модель системы дифференцированной оплаты труда, которая в настоящее время (в виде эксперимента) применяется в одном из ЛПУ Воскресенска. Только материальная заинтересованность медицинского работника в результатах своего труда позволит перейти к противозатратным технологиям в здравоохранении и организовать управленческий учет на основе экономических регуляторов.

Коротко остановимся на путях реализации данной проблемы и на тех концептуальных подходах, которые можно использовать в разработке модели дифференцированной оплаты труда.

Важнейшими из них являются:

• 1. Создание единого информационно-аналитического центра.
• 2. Подготовка медицинского персонала по учету медицинских услуг.
• 3. Разработка комплекса внутрии межучрежденческого хозрасчета.
• 4. Медико-экономическая экспертиза.
• 5. Заинтересованность главного врача ЛПУ в данном вопросе.