Результаты и их обсуждение

Хирургическая тактика в каждом конкретном случае определялась типом повреждения и временем, прошедшим от момента его распознавания.

Анализируя причины, которые повлияли на возникновение ятрогенных повреждений при лапароскопической холецистэктомии мы выделяем клинико-анатомические особенности, недостаточное индивидуальное мастерство и опыт хирурга, технические условия проведения операции. Так, атипичное расположение сосудисто-протоковых элементов в зоне желчного пузыря, в наших наблюдениях отмечены у 9 больных (19,6%), выраженные спаечные и воспалительно-инфильтративные изменения гепатопанкреатодуоденальной зоны, стали причиной повреждений — у 27 больных (58,7%), недостаточная квалификация хирурга, что, как правило, связано с периодом освоения метода или редким (< 4 раз в месяц) выполнением операций — повлияли на возникновение ятрогенных повреждений у 8 больных (17,4%), наконец неисправность оборудования послужила поводом к осложнению у 2 пациентов (4,3%).

В структуре повреждений травмы протоковой системы составили 71,7% (33 больных), повреждения сосудов — 23,9%, (11 больных), повреждения окружающих органов — 4,3% (2 больных: 12п-кишка — 1 больной, диафрагма — 1 больной).

Отсутствие обоснованных критериев выбора способа хирургической коррекции относится более всего к повреждениям желчных протоков так как, зачастую, при лечении одинаковых повреждений применяются и восстановительные и реконструктивные операции, а также различные способы каркасного дренирования.

Повреждения, распознанные в ходе лапароскопического вмешательства подлежат немедленному устранению. Если причиной желчеистечения был мелкий дополнительный желчный проток в ложе желчного пузыря и осложнение распознано во время операции, то последний прошивался или клиппировался, а протоковая система дренировалясь через культю пузырного протока.

Необходимо отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до 200 мл у 95% больных, по данным выполненных ЭРХПГ, не было связано с повреждением магистральных желчных протоков и заканчивалось самостоятельно в течение 7−10 суток без отдаленных осложнений. При возникновении желчеистечения по контрольному дренажу в первые 2−3 суток после операции более 200 мл, больному проводили УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ, при необходимости лапароскопическую санацию брюшной полости с дренированием затеков, а затем декомпрессию биллиарного тракта с помощью назобиллиарного дренажа или эндоскопической папиллотомии.

За 10 лет в клинике указанная тактика применялась у 16 больных. Результат хороший, летальных исходов не было.

Иная тактика применяется при ранении магистральных протоков. При ранении протока не более чем на половину диаметра, проводили ушивание раны с установкой каркасного (Т-образного) дренажа, колено которого проводили выше или ниже уровня ранения. Каркасный дренаж оставляли на срок до 6-и месяцев. Четверо таких больных обследованы в течение 3 лет после операции. Отдаленные результаты удовлетворительные.

Полное пересечение магистрального протока или иссечение его части за 10 лет в нашей клинике отмечено у 13 больных. В остром периоде у 5 пациентов произвели гепатикоеюностомию на транспеченочных наружных дренажах, которые были удалены, после нескольких замен, только через два года. У 4-х больных выполнены билиобилиоанастомозы конец в конец без каркасного дренирования с использованием прецизионной техники. В одном случае развилась стриктура анастомоза и потребовалась повторная операция. В четырех случаях произвели сшивание концов пересеченного гепатикохоледоха на Т-образном дренаже, который был дополнительно укреплен полипропиленовой сетью, фиксированной в виде футляра, выше и ниже места пересечения. Дренажи извлечены через 6 месяцев, отдаленные результати удовлетворительные.

Необходимо отметить, что у 17,4% пациентов повреждения протоковой системы не были обнаружены во время 1-й операции. Возникшие в послеоперационном периоде билиарные осложнения (желчеистечение по дренажам и мимо дренажей в повязки, механическая желтуха, диффузный билиарный перитонит) требуют серьезной продуманной программы действий с выработкой конкретных алгоритмов для каждого типа повреждения. Зачастую — это двухэтапная тактика, первым этапом которой — борьба с перитонитом (детоксикационная терапия, вынужденные санирующие операции с наружным отведением желчи) и выполнение реконструктивных вмешательств после стабилизации состояния больных на втором этапе.

Не менее грозным и тяжелым осложнением являлось ранение магистральных сосудов: печеночной артерии, воротной вены или печеночных вен. С такими осложнениями мы встретились у 11 больных. При необычных вариантах кровоснабжения повышается риск повреждения сосудов и возникновения кровотечений, которые в свою очередь, могут привести к ранению протоков при осуществлении гемостаза [7].

Во всех случаях была выполнена лапаротомия и произведена перевязка ветвей печеночной артерии у 8 больных, у 2-х — выполнен шов воротной вены. В одном случае была травмирована крупная ветвь правой печеночной вены, которая близко подходила к ложу желчного пузыря, ее прошивание не привело к полной остановке кровотечения. В данном случае больная погибла от продолжающегося кровотечения.

Травмы окружающих органов, результат электрохирургического повреждения, во время лапароскопической холецистэктомии (ранение диафрагмы, ранение стенки 12п-кишки) послужили поводом к конверсии в 2-х случаях. В первом случае выполнено ушивание диафрагмы с дренированием плевральной полости, во втором — ушивание раны двенадцатиперстной кишки с наложением позадиободочного анастомоза и проведением зонда для питания. Летальность составила 2,1%.