Гипотиреоз. 
Патологии, вызванные нарушением гормональной регуляции

Гипотиреоз — заболевание организма, обусловленное или недостаточной секрецией щитовидной железой тиреоидных гормонов, или полным выпадением ее функции.

Среди других эндокринных заболеваний удельный вес гипотиреоза постепенно увеличивается.

Гипотиреоз встречается у женщин чаще, чем у мужчин. Идиопатическая форма гипотиреоза наблюдается преимущественно у женщин старше 40 лет.

По механизму происхождения различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. При первичном (тиреогенном) гипотиреозе местом локализации патологического процесса является щитовидная железа, при вторичном — гипофиз, а при третичном — гипоталамус.

Первичный гипотиреоз может возникать вследствие наследственных дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов (дефект накопления йода щитовидной железой, дефект на уровне превращения монойодтирозина и дийодтирозина в трийодтироиин и тироксин и т. д.). Такие дефекты обусловлены аутосомальным рецессивным геном. Причинами первичного гипотиреоза могут быть также гипоплазия и аплазия щитовидной железы в результате эмбрионального порока ее развития, дегенеративные изменения в щитовидной железе вследствие инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов.

Вторичный гипотиреоз чаще всего обусловлен поражением гипофиза (синдром Симмондса — Шиена, врожденное недоразвитие гипофиза, хромофобная аденома и т. д.). Гипотиреоз может возникнуть и при повышенном содержании Т4, Т3, свободного тироксина и нормальной связывающей способности тирок-синсвязывающих белков. Полагают, что это обусловлено или неспособностью тканей использовать тироксин вследствие семейной (аутосомная доминантная наследуемость) периферической резис-тентности к тиреоидным гормонам, или понижением периферического превращения Т4 в Т3 («периферический гипотиреоз»).

Заболевание обычно развивается постепенно. Жалобы на вялость, сонливость, апатию, медлительность, зябкость, ослабление памяти, запоры и т. д.

Больные имеют большое лицо, желтовато-бледное, иногда с румянцем на щеках, заплывшее, старообразное, с очень бедной мимикой. Глазные щели узкие, глазные яблоки изредка запавшие. Блеск глаз отсутствует. Мешкообразная отечно отечность верхних и нижних век, отечность губ, щек. В ряде случаев отмечается отечность в надключичной области, на тыльной поверхности кистей и стоп и т. д. В отличие от других заболеваний при гипотиреозе после надавливания на отечных тканях не остается ямки. При распространении отечности на подкожную клетчатку после надавливания остается ямка. Кожа толстая, грубая, холодная на ощупь, сухая, шелушащаяся, бледная, с желтоватым оттенком, что обусловлено недостаточностью кровоснабжения и гиперкаротинемиеи вследствие замедления пре вращения каротина в витамин А. Грубые трофические расстройства возникают также в придатках кожи. Волосы ломкие, сухие, усиленно выпадают. Характерно выпадение волос наружной части бровей (симптом Хертохе). Ногти ломкие, исчерченные, тусклые.

При гипотиреозе часто наблюдаются двигательные расстройства, которые проявляются в основном замедлением всех компонентов произвольных и рефлекторных движений. Происходит замедление сокращения мышц, времени их расслабления и задержки рефлекторных сокращений. В результате движения замедленны. Двигательные расстройства при гипотиреозе связывают с изменениями цикла сокращения и расслабления мышц. Может развиться дизартрия, обусловленная нарушением функции лицевых мышц. Происходит замедление сухожильных рефлексов (вследствие удлинения фазы расслабления напряжения (релаксация).

Больные гипотиреозом должны получать полноценное питание с ограничением продуктов, богатых холестерином и натрия хлоридом. При ожирении уменьшают общую калорийность суточного рациона. Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными препаратами — тиреоидином, трийодтиронина гидрохлоридом и тироксином. Во избежание осложнений лечение детей, страдающих врожденным гипотиреозом, должно быть начато как можно раньше, т. е. в первые 6 мес жизни. Действие тиреоидина (гормональный препарат высушенной щитовидной железы животных) связано с наличием в нем тиреоидных гормонов, в основном тироксина и незначительного количества трийодтиронина. Больным гипотиреозом также проводят витаминотерапию (витамины гуппы А, В и С), назначают препараты железа, хлористоводородную кислоту, антианемин. Из физиотерепевтических прцедур показаны углекислые или инарзанные ванны, душ, морские и речные купания.

Острый гнойный тиреоидит Острый гнойный тиреоидит — заболевание, характеризующееся гнойным воспалительным процессом в щитовидной железе, возникает вследствие заноса инфекции гематогенным или лимфогенным путем. Заболевание встречается редко.

Причиной заболевания может быть любая острая или хроническая инфекция. Инфекция проникает в щитовидную железу гематогенно, с лимфой или контактным путем из соседних органов, пораженных инфекционным процессом. В ряде случаев воспалительный процесс локализуется только в щитовидной железе, не поражая другие органы. Воспалительный процесс может распространяться на одну какую-либо долю щитовидной железы или на всю железу.

Возникает острая воспалительная реакция (гиперемия кожи над щитовидной железой, сильная боль в области пораженной доли щитовидной железы, высокая температура и т. д.).

В пораженной ткани щитовидной железы наблюдаются отек, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами с последующим (при дальнейшем прогрессировании) образованием в ней абсцесса.

Заболевание начинается остро. Возникает сильная боль в области пораженной доли щитовидной железы, усиливающаяся при глотании, поворотах головы, кашле, с иррадиацией в нижнюю челюсть, уши, затылок. Наблюдаются повышение температуры тела до 39—40 °С, озноб, головная боль, слабость, шум в ушах и т. д. Пораженная доля щитовидной железы увеличена в размере, резко болезненна при пальпации. Кожа над ней гиперемирована, горячая на ощупь. При пальпации щитовидной железы может быть обнаружен размягченный участок с флюктуацией (сформировавшийся абсцесс). Регионарные лимфатические узлы нередко увеличены.

В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ; уровень тиреоидных гормонов не изменен. Поглощение '3' I щитовидной железой не нарушено.

Диагноз острого гнойного тиреоидита устанавливают на основании острого начала заболевания, резкой локальной болезненности в области щитовидной железы, нейтрофильного лейкоцитоза, повышенной СОЭ, а также нормальных показателей функционального состояния щитовидной железы. Длительность острого гнойного тиреоидита составляет в среднем от 1 до 2 мес. При своевременной диагностике и правильном лечении обычно наступает выздоровление. Критерием выздоровления является ликвидация всех воспалительных явлений. При наличии в щитовидной железе абсцесса последний может вскрываться наружу или в средостение, трахею, легкие с последующим развитием медиастинита, аспирационной пневмонии или абсцесса легкого. В ряде случаев исходом острого гнойного тиреоидита может быть гипотиреоз.

Режим строго постельный в условиях стационара. Назначают антибиотики (пенициллин со стрептомицином, олететрин и др.) в комбинации с сульфаниламидными препаратами.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) Распространенность подострого тиреоидита составляет 1—2% от всех заболеваний щитовидной железы. У женщин заболевание встречается в 4—6 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 30 до 50 лет.

Причиной заболевания, вероятнее всего, является вирусная инфекция.

Вследствие воспалительного процесса в щитовидной железе возникает деструкция фолликулярных клеток и фолликулов, потеря фолликулами коллоида. В результате разрыва основной мембраны фолликулов щитовидной железы в кровь поступает тиреоглобулин (антиген), что влечет за собой появление в ней аутоантител. В связи с этим аутоиммунный процесс при подостром тиреоидите рассматривают как вторичный, развивающийся в ответ на воспалительные изменения в щитовидной железе и высвобождение антигена. При затихании воспалительного процесса поступление тиреоглобулина в кровь может прекращаться, что приводит к исчезновению в крови циркулирующих аутоантител и прекращению аутоиммунного процесса. В ряде случаев содержание тиреоглобулина может быть повышенным в течение длительного времени и при клинической ремиссии заболевания. Деструктивный процесс в щитовидной железе ведет к повышению в крови содержания Т3 и Т4, в результате чего возникают явления тиреотоксикоза. Повышение в крови уровня негормональных соединений йода блокирует механизм захвата йода щитовидной железой. Есть и другая точка зрения, согласно которой основным фактором в нарушении механизма концентрации йода щитовидной железой является разрушение тиреоидных клеток (тироцитов) вследствие воспаления.

По мере стихания деструктивных процессов происходят снижение уровня не гормональных соединений йода в крови и восстановление механизма захвата йода железой. При подостром тиреоидите выделяют четыре стадии изменения функции щитовидной железы: 1) раннюю тиреотоксическую (с клинической картиной гиперфункции); 2) переходную (без клинических проявлений нарушения функции); 3) стадию временного гипотиреоза и 4) восстановительную стадию (с нормализацией функции щитовидной железы). Продолжительность каждой стадии у разных индивидуумов различна и зависит, с одной стороны, от степени поражения щитовидной железы, а с другой — от реактивности организма.

Начало заболевания обычно острое. Появляется сильная боль в области передней поверхности шеи, усиливающаяся при поворотах головы, глотании, кашле, с иррадиацией в голову, уши, шею. Температура тела повышается до 39—40 °С, возникают озноб, головная боль, слабость, шум в ушах и т. д. В начальный период под острого тиреоидита наблюдается тириотоксикоз, имеющий обычно переходящий характер. Щитовидная железа увеличена в размере, резко болезненна при пальпации. Кожа над щитовидной железой или не изменена, или гиперемирована вследствие расширения кожных сосудов рефлекторного характера.

В крови нередко лимфоцитоз, повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула часто не изменены. Содержание а2-глобулинов, фибриногена увеличено, а альбуминов уменьшено; В начальный период заболевания отмечается повышение в крови уровня Т3, Т4, СБЙ. Антитела к тиреоглобулину появляются в крови лишь через 2—3 недели от начала заболевания, а через 1—2 мес от начала заболевания их титр достигает максимума; затем иммунные нарушения идут на убыль. В начальный период заболевания включение '3'I в щитовидную железу парадоксально понижено, что наряду с симптомами тиреотоксикоза характерно для под острого тиреоидита. При затихании острых воспалительных явлений тест захвата 13|1 щитовидной железы нормализуется.

Длительность заболевания может продолжатся от нескольких недель до 2 лет. В среднем излечение наступает через 5—6 мес. Обычно подострый тиреоидит заканчивается выздоровлением. При отсутствии правильного и своевременного лечения под острый тиреоидит характеризуется волнообразным рецидивирующим течением. В ряде случаев исходом под острого тиреоидита может быть стойкий гипотиреоз.

В остром периоде заболевания больные нетрудоспособны.

Для лечения назначают синтетические аналоги гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон и др.).

Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя) Хронический фиброзный тиреоидит — заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани в щитовидной железе с замещением ее паренхимы и с прорастанием в капсулу и прилежащие мышцы, сосуды и нервы.

Зоб Риделя встречается довольно редко. Заболевание чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, особенно у лиц старше 50 лет. Чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, особенно у лиц старше 50 лет.

При этом заболевании изменений периферической крови нет. Иногда наблюдается увеличение СОЭ. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, а также показатели основного обмена в пределах нормы или несколько снижены.

При рентгенологическом исследовании часто выявляется смещение или сужение пищевода или трахеи.

Диагноз заболевания устанавливают на основании зоба деревянистой плотности, спаянного с окружающими тканями.

Заболевание длится годами и может закончиться гипотиреозом.

При отсутствии компрессии можно длительно лечить больного тиреоидином. При явлениях компрессии показано хирургическое вмешательство. Иногда наблюдается обратное развитие патологического процесса после хирургического вмешательства.

Аутоиммунный тиреоидит Аутоиммунный тиреоидит — аутоагрессивное заболевание, морфологическим проявлением которого является лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация ткани щитовидной железы с последующим ее разрушением и замещением соединительной тканью, обусловленное аутоиммунизацией организма тиреоидными антигенами.

Аутоиммунный тиреоидит встречается повсеместно. Женщины заболевают в 17 раз чаще мужчин, что связывают с нарушением Х-хромосомы и вероятным влиянием эстрогенов на лимфоидную систему. Заболевание развивается у женщин старше 40 лет. Частота аутоиммунного тиреоидита составляет примерно 5% от всех заболеваний щитовидной железы.

Считают, что главной причиной заболевания являются врожденные нарушения в системе иммунологического контроля, что делает близкими аутоиммунный тиреоидит и диффузный токсический зоб по патогенезу язвенный колит и др.).

Обычно заболевание развивается постепенно, жалоб нет или больные отмечают только общую слабость и утомляемость. Иногда начало аутоиммунного тиреоидита сопровождается тиреотоксикозом. При большой плотности и значительном увеличении размеров щитовидной железы больные предъявляют жалобы на утолщение, чувство давления в области передней поверхности шеи, а иногда на затруднение при глотании. При пальпации щитовидная железа безболезненна, подвижна (не спаяна с окружающими тканями), умеренной плотности, с ровной и, реже, бугристой поверхностью за счет уплотнений з результате локального аутоиммунного тиреоидита. При длительном течении заболевания (в течение нескольких лет после обнаружения увеличения щитовидной железы) появляются симптомы гипотиреоза, которые обычно и обусловливают изменения органов и систем.

При остром начале зоба Хасимото клиническая картина выраженного гипотиреоза может развиться в течение 2—3 мес. от начала заболевания. Компрессионные симптомы возникают редко.

В крови определяются антитела к тиреоглобулину или микросомальной фракции, а при гипертрофической форме отмечается более высокий уровень иммуноглобулинов классов М и G. При атрофической форме заболевания в крови высокий уровень ТТГ и низкий Т4, Т3 и СБЙ. В ряде случаев при аутоиммунном тиреоидите, уровень Т3 в крови может быть нормальным, что поддерживает эутиреоидное состояние больных.

Аутоиммунный тиреоидит прогрессирует обычно медленно, нередко с исходом в гипотиреоз через несколько лет. Своевременно начатое лечение при аутоиммунном тиреоидите с небольшим увеличением щитовидной железы и при ее малой плотности, особенно при локальном тиреоидите может привести к полному выздоровлению.

Лечение аутоиммунного тиреоидита может быть медикаментозным и оперативным. Основным методом медикаментозной терапии является применение тиреоидных препаратов (тиреоидин, трийодтиронина гидрохлорид, тироксин). Тиреоидные препараты не только устраняют симптомы гипотиреоза и уменьшают размеры щитовидной железы у большинства больных, но и оказывают тормозящее влияние на аутоиммунный процесс.

Эндемический и спорадический зоб Эндемический зоб — заболевание, ведущим симптомом которого является прогрессирующее увеличение щитовидной железы, поражает большие контингенты населения в географических районах с дефицитом йода во внешней среде, заболевание, сопровождается увеличением щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. Спорадический зоб возникает вследствие некоторых неблагоприятных эндогенных факторов, в основном генетического порядка.

На земном шаре насчитывается примерно 200 млн. больных эндемическим зобом.

Основной причиной эндемического зоба является недостаточность йода в продуктах питания вследствие недостатка его в почве и воде. Развитию эндемического зоба способствуют неблагоприятные социально-бытовые условия, нерациональное питание (пища с избытком солей кальция, фтора, производных тиомочевины и тиоуратов и бедная витаминами), инфекционно-токсические влияния. Развитие спорадического зоба связывает с действием некоторых эндогенных факторов, в основном генетического порядка (дефект ферментных систем, приводящий к уменьшению поглощения и усвоения йода щитовидной железой и нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов; нарушение использования тиреоидных гормонов на периферии и т. д.). Возникновению спорадического чоба способствует избыток пищи, богатой струмогенами — тиоцианатами (капуста, репа, турнепс, соя и др.), под влиянием которых уменьшаются включение йода в щитовидную железу и биосинтез тиреоидных гормонов.

Дефицит тиреоидных гормонов как при эндемическом, так и при спорадическом зобе приводит к повышению секреции тиротропного гормона гипофиза, вызывающего гиперплазию ткани щитовидной железы с развитием зоба.

В крови отмечается низкий уровень Т4. Уровень Тз может быть в пределах нормальных колебаний, что, вероятно, свидетельствует о приспособлении организма к условиям йодного дефицита. У больных с эндемическим зобом и жителей эндемичных по зобу местностей уровень ТТГ в крови повышен.

Зоб больших размеров может сдавливать трахею, пищевод, кровеносные сосуды. Узлы в ткани щитовидной железы могут злокачественно перерождаться. При небольшом эутиреоидном зобе больные трудоспособны, при зобе IV и V степеней трудоспособность ограничена. В этом случае не рекомендуется работа, связанная со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой или длительным пребыванием на ногах, а также с необходимостью держать тело и особенно шею в необычном положении. При сдавлении зобом жизненно яажных органов, загрудинном расположении его, а также при злокачественном перерождении щитовидной железы больные нетрудоспособны. В ряде случаев трудоспособность восстанавливается после оперативного лечения.

В угрожаемых районах проводят массовую профилактику: выпекают йодированный хлеб или снабжают население йодированной солью, а также назначают антиструмин детям в детских учреждениях, беременным и кормящим матерям.

Злокачественные новообразования щитовидной железы Рак щитовидной железы составляет 0,5−2,2% от всех опухолей различной локализации. По отношению к другим заболеваниям щитовидной железы частота этого рака может колебаться от 1 до 30%. Злокачественные новообразования щитовидной железы чаще возникают у женщин, чем у мужчин.

Предрасполагающими обстоятельствами являются йодная недостаточность, хронические тиреоидиты, гиперпластические процессы в железе, лучевые воздействия, возраст (старше 40 лет), женский пол и т. д. Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще всего развиваются в зобно измененной и реже в неизмененной щитовидной железе. Рак возникает чаще в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией, а нередко и в диффузном токсическом зобе.

При наличии в щитовидной железе гииерпластического узла рак может развиться не только в этом узле, но и в любом участке измененной щитовидной железы В развитии злокачественных новообразований щитовидной железы большую роль играет состояние нервной системы. К факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы, относят также травму железы, хронические воспалительные процессы в ней, рентгеновское облучение области вилочковой железы, миндалин и аденоидов, проведенное к детском и подростковом возрасте. Рак щитовидной железы может возникнуть у больных токсическим зобом после лечения радиоактивным йодом. Считают, что повышенный риск в отношении рака щитовидной железы имеется также у больных, длительное время получавших тиреостатические препараты (мерказолил). Более частое поражение раком щитовидной железы у женщин связывают со значительными гормональными сдвигами, происходящими в их организме в связи с родами, лактацией.

Злокачественные образования разделяют на 3 группы: дифференцированные опухоли, недифференцированные опухоли, другие формы злокачественных опухолей). Среди злокачественных новообразований щитовидной железы чаще всего встречаются различные формы рака, из которых наиболее частой является папиллярная карцинома.

При папиллярном раке опухоль на разрезе имеет коричневато-бурую окраску. Опухолевая ткань обычно не инкапсулирована Опухоль при фолликулярном раке на разрезе обычно сероватой или бледно-розовой окраски. Фолликулярная карцинома, как правило, инкапсулирована щитовидной железы, в шейные лимфатические узлы). Фолликулярный рак и его метастазы обладают гормональной активностью.

При гигантоклеточном типе недифференцированной опухоли щитовидной железы наблюдаются гигантские веретенообразные клетки, содержащие нередко несколько ядер. Клетки опухоли и ее метастазы гормонально неактивны. Мелкоклеточный рак характеризуется скоплением компактно расположенных мелких клеток, величина которых не превышает размеров крупного макрофага. Этот вид рака отличается большой склонностью к инвазии и метастазированию. Клиническая картина заболевания зависит от морфологической структуры опухоли.

Папиллярный рак щитовидной железы протекает более благоприятно, чем недифференцированные формы рака. Последние отличаются более злокачественным речением и ранним метастазированием. Наиболее ранними симптомами злокачественного новообразования щитовидной железы являются быстрый рост узлового зоба с увеличением его плотности и изменением контуров, жалобы на чувство давления и болезненность в области опухоли. При прорастании опухолью капсулы щитовидной железы и спаивании с окружающими тканями подвижность пораженной части железы уменьшается. Консистенция ее становится плотной, бугристой.

Диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы основывается на клинической картине заболевания (быстрый рост узлового зоба, увеличение его плотности и изменение контуров, ограничение подвижности, локализация метастазов и т. д.) и данных дополнительных методов исследования.

Папиллярный рак щитовидной железы протекает более благоприятно, чем фолликулярный. Последний чаще дает дистантные метастазы. В детском и юношеском возрасте течение злокачественной опухоли щитовидной железы более благоприятное, чем у взрослых, даже при наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и легких. Это объясняется тем, что злокачественная опухоль щитовидной железы у молодых людей чаще всего имеет папиллярное строение. Больные такой формой рака щитовидной железы могут жить очень долго, а при чувствительности опухоли к облучению в ряде случаев наступает полное излечение. Прогноз относительно благоприятен и при фолликулярном раке и его метастазах, обладающих гормональной активностью, так как на фоне лечения радиоактивным йодом может наступить регрессия метастазов вплоть до излечения. Прогноз неблагоприятен при недифференцированных формах рака, отличающихся злокачественным течением, быстрым ростом и ранним метастазированием.

В настоящее время для лечения злокачественных новообразований щитовидной железы используют раннее хирургическое вмешательство в комбинации с рентгенотерапией, телегамматерапией радиоактивным кобальтом (fi0Co) или терапией 1311, а также гормональной терапией тиреоидином и трийодтиронином.