Нарушения голоса. 
Особенности профилактики нарушений голоса у детей дошкольного и школьного возраста

Нарушения голоса у детей является очень сложной проблемой, требующей к себе пристального внимания со стороны специалистов. Причины нарушений во многих случаях неясны или неизвестны, по этой причине таких детей необходимо всесторонне и тщательно обследовать, потому как невозможно без точного диагноза разработать исчерпывающий и эффективный план лечения. Реабилитация и установление диагноза требуют, как правило, терпения и длительного времени. Программа лечения нарушений голоса в себя включает четыре основных этапа.

В диагностике и лечении нарушений должны принимать участие специалисты в таких областях, как патология речи и голоса, клиническая психология, аудиология, социология, отоларингология, стоматология, педиатрия, рентгенология, аллергология, психиатрия, неврология и пластическая хирургия[9]. Нарушение голоса у детей впервые может быть выявлено одним из этих специалистов. К примеру, у ребенка школьный логопед при осмотре может выявить тяжелую форму гиперназальности, а ребенка с охриплым голосом родители могут показать ларингологу или семейному врачу. У детей нарушения голоса обычно выявляют уже в школе, а исходное обследование часто проводят в отделениях патологии речи больниц, привлекая с этой целью всех необходимых специалистов.

В процессе обследования специалисты оценивают все аспекты нарушения голоса: громкость, резонанс, ларингеальный тон, высоту тона. Тщательно собирается анамнез. Результаты обследования заносятся в историю болезни совместно с данными лабораторных исследований и специфических тестов, которые необходимы для выявления главных причин нарушений; на базе собранных результатов устанавливается диагноз[13]. Зачастую все это бывает трудно сделать, потому как одни и те же симптомы могут обуславливаться сразу несколькими различными причинами, к примеру, гиперназалыюсть может быть результатом недостаточности небно — глоточного клапана или неправильного подражания и заучивания. После установления окончательного диагноза составляется план лечения и прогнозируется степень ожидаемых улучшений. Лечение может в себя включить различные медицинские процедуры, голосовую терапию, в том числе хирургические и стоматологические, а также психотерапию.

Изучение человеческого голоса в современной науке очень многопланово. Голос с акустической точки зрения, анализируется как сочетание различных по амплитуде, частоте, спектру звуков, которые воспроизводятся голосовым аппаратом и субъективно воспринимаются в виде тембра, силы, высоты. Голос как анатомо-физиологический процесс собой представляет сложно организованный нервно-мышечный акт и отражает особенности высшей нервной деятельности. Непосредственно связанная с устной речью голосовая функция имеет очень важное социальное значение, обеспечивая при этом возможность общения между людьми и передачи информации.

Уже в первые месяцы жизни голосовые реакции становятся средством для эмоционального общения ребенка со своей матерью, в процессе которого постепенно происходит его раннее речевое и психическое развитие по М. Е. Хватцев, Е. Н. Винарская, А. Н. Гвоздев. Продолжая совершенствоваться и обогащаться, постепенно голос детей приобретает свои индивидуальные характерные качества, по мнению И. Максимов, А. И. Максаков, М. С. Грачева, Н.Д. Орлова[10].

Сложность механизмов голосообразования обусловливает все многообразие факторов, которые обеспечивают полноценное развитие детского голоса. Многие исследователи в числе подобных факторов рассматривают сформированность фонационного и физиологического дыхания в норме.

Голосовая функция детей, которые имеют речевые тяжелые расстройства, формируется достаточно искаженно. Постепенно нарушения голосообразования приобретают выраженный, стойкий характер. Нарушения голосовых функций, в процессе рассмотрения структуры речевых дефектов при дизартрии, ринолалии, отмечаются практически всеми отечественными авторами (Е.Ф. Архипова, Е. М. Мастюкова, О. В. Правдина, М. В. Ипполитова, К. А Семенова, Т. Н. Воронцова, Л. И. Вансовская, И.И. Ермакова) и зарубежные ученые (А. Митринович-Моджеевска, М. Зееман и другие). При заикании взгляды на природу голосовых нарушений на сегодня довольно противоречивы. Авторы часто указывают на наличие в голосовом аппарате судорог, не рассматривая при этом качество акустической характеристики голоса (Н.П. Тяпугин, В.А. Куршев). Другие же исследователи отмечают изменение интонационной стороны речи и параметров голоса при заикании (Л.И. Белякова, М. Зееман, В. И. Филимонова, Е. А. Дьякова, Л. З. Арутюнян, Е.В. Оганесян). При алалии состояние голосовой функции и интонационной стороны речи практически не изучено[16].

Традиционно выделяется четыре основных типа нарушений голоса: нарушения тембра голоса, определяющегося наличием обертонов и формой колебания голосовых складок — добавочных тонов, которые присоединяют к основному тону то или иное сочетание обертонов и создает для голоса индивидуальную окраску. В зависимости от возраста человека изменяется тембр голоса. Изменения громкости, зависящего от амплитуды колебания и степени смыкания голосовых складок. Изменения высоты тона, зависящего от частоты колебаний голосовых складок и служащего основным средством для передачи смысловой и эмоциональной выразительности речи, а также нарушения резонанса. Отклонения от норм темпа речи иногда считается пятой категорией нарушения голоса, но зачастую их относят к нарушениям ритма и артикуляции[16].

Нарушения тембра голоса Изменения голоса вызваны нарушениями ларингеального тона, в основании которого находится звук, который образуется на уровне голосовых складок. Такие нарушения, как придыхание, огрубление, чрезмерно выраженная дикротическая дисфония или охриплость, относятся к дефектам образования тона.

Прежде чем охарактеризовать специфические нарушения тембра голоса, нужно определить основные факторы, от которых он зависит. Тембр голоса определяется основными четырьмя факторами:

• 1. Он может меняться в результате нарушения строения какой-либо части голосового механизма.
• 2. Физиологическое состояние поверхностей и мышц гортани, глотки, полостей рта и носа должно соответствовать норме.
• 3. Серьезные воздействия на тембр голоса могут оказывать эмоциональные перегрузки, как острые, так и хронические.
• 4. Тембр голоса полностью зависит и от того, как голосовой аппарат используется[10].

При неправильном использовании он может меняться.

Также ученые, которые занимаются проблемой нарушения голоса, в том числе и Д. К. Вильсон, выделяют некоторые разновидности нарушений тембра. Рассмотрим из них самые основные.

Огрубление голоса. Огрубелый голос режет слух и достаточно неприятен. Он может сопровождаться напряжением, дикротической дисфонией, локализованным в области гортани, а также частым возникновением твердой голосовой атаки. При твердой голосовой атаке происходит довольно плотное смыкание голосовых складок, что в результате вызывает задержание воздуха под голосовой щелью. Для раскрытия складок необходимо давление большее, чем это требуется в норме. В результате это приводит к тому, что голос становится резким и сдавленным. Огрубелый голос может иметь пониженную высоту тона, а также быть довольно слабым, так как многим людям трудно говорить на низком тоне громко.

Придыхание. Голос с придыханием подразумевает комбинацию звуков, которые издаются голосовыми складками, и похожи на шепот компонентов шума, производимого турбулентным потоком воздуха. При придыхании снижено аддукционное напряжение, а также ослаблены продольное напряжение и срединная компрессия голосовых складок. Голосовые складки в результате этого вибрируют недостаточно эффективно и не всегда смыкаются по средней линии.

При этом невибрирующий воздух проходит меж голосовых складок, в результате чего добавляется к голосу шумовой компонент. Голосовые складки вибрируют, но из-за неплотного их смыкания постоянно между ними проходит воздух, в результате чего снижается высота тона и становится слабее сила голоса. Придыхание может быть резким и слабо выраженным. Шумовой компонент в первом случае невелик, тогда как фонация при резко выраженном придыхании пропадает и остается лишь шепот[4].

Охриплость. Охриплость голоса время от времени возникает почти у каждого человека. Логопеды часто не придают ей значения, так как она связана обычно с простудой и вместе с ней же исчезает. Но она тем не менее становится единственным признаком, определяющим наличие поражения гортани и может являться очень важным симптомом разнообразных заболеваний. Без внимания охриплость, сохраняющуюся более 10 дней, оставлять нельзя. Обязательно нужно выявлять причины охриплости, по возможности их устранять и назначать полноценную голосовую терапию. Термином «охриплость» зачастую обозначается любые нарушения ларингеального тона, но специалист должен уметь сразу отличать хриплый голос от придыхательного и резкого.

Дикротическая дисфония. Она может воспроизводиться сознательно на самом низком тоне при помощи спокойной фонации, чтобы звук из гортани был вызван отдельными порциями. Если дикротическая дисфония слабо выражена, то она не рассматривается как отклонение от нормы, частота основного тона снижается примерно до 92 Гц. Голосовая щель открыта достаточно короткое время и закрыта очень долго, в течение одного цикла не обнаруживается многократного закрытия и открытия щели[22].

Во время дикротической дисфонии отмечается высокое давление в подскладочном пространстве и снижение скорости воздушного потока. Логопед тщательным должен оценивать изменение ларингеального тона для того, чтобы отличить дикротическую дисфонию от иных типов дисфункции гортани.

Логопед, рассматривая нарушения резонанса, сталкивается с основными двумя типами подобных нарушений: гипоназальностью — недостаточным ее использованием и гиперназальностью — чрезмерным использованием носовой полости как резонатора. Гиперназальность (называемая еще гнусавостью) является одной из особенностей некоторых региональных диалектов, она может также имитироваться неосознанно или сознательно.

Вторичные нарушения резонанса включают сочетание гипери гипоназальности, а также тупиковый резонанс, проявляющийся в том случае, когда концентрируется звук в носовой полости в результате полного или частичного закрытия передних отделов ноздрей. Гипоназальность и гиперназальность относятся обычно к нарушениям голоса. Также в рамках данной работы рассматриваются первичные и вторичные нарушения резонанса, как одной из форм нарушения голоса.

В любой речи в той или иной степени присутствует носовой резонанс. В норме звуки [м] и [н] назализованы. Назализация гласных звуков рассматривается как гиперназальность и не считается нормой. Гиперназальность встречаться может при произнесении некоторых согласных, когда необходимо создание в полости рта дыхательного давление. Эти звуки произносятся иногда через нос с характерным фырканьем. Существуют два основных типа назальной эмиссии воздуха. В первом случае в результате неполного закрытия небноглоточного клапана возникает слышимая турбулентность при произнесении этих согласных, когда необходимо создать в полости рта повышенное давление. Резонанс или назальная эмиссия во втором случае возникают при произнесении в процессе речи звонких согласных или гласных[14]. Может так же встречаться ассимиляционная гиперназальность, когда гласные, которые произносятся до или после звуков [м], [н] и [нъ], из-за близкого соседства с нормально назализованными звуками слишком назализованы. Глоточный резонанс заключается в неправильной локализации звука в задних отделах полости рта и глотке и зачастую носит название «отсутствие проекции» или «глоточность». По-видимому, звук в этих случаях концентрируется в очень ограниченном пространстве между спинкой языка и голосовой щелью. Речь людей с недостаточностью небноглоточного клапана может быть охарактеризована назальной избыточной эмиссией звуков, неадекватным ротовым дыханием и гиперназальностью, что довольно серьезноможет ухудшить артикуляцию и качество голоса.

Гипоназальность, в свою очередь, наоборот собой представляет недостаток носового резонанса в таких фонемах, как [м], и, [нь]. Человек говорит так, будто он простужен, а при резко выраженной форме гипоназальности звук[б] звучит как [м], [д] - как [н], что может привести к словесной путанице. Например, слово бог звучит как мог, код — как кон.

В качестве еще одного расстройства голоса можно назвать нарушение громкости. В силу привычки ребенок может разговаривать настолько громко, что все соседи находятся в курсе его дел. Его голос легко можно расслышать в постоянном шуме школьной столовой, учитель его постоянно просит говорить потише, он поет громче всех[10]. И наоборот, всегда найдется такой ребенок (обычно это девочка) с очень тихим голосом, которого даже на близком расстоянии очень трудно расслышать. Все этого ребенка просят повторять сказанное и говорить громче, что ее вынуждает говорить редко или лишь в случае необходимости. Когда она читает текст вслух, в классе никто ее не слышит, и учитель думает, что она подготовлена недостаточно. Часто ее считают очень застенчивой, но все дело заключается только в недостаточной громкости голоса. У детей, имеющих нарушения громкости голоса, необходимо исследовать слух.

Результаты исследований уровня громкости зависят от расстояния между измерительным прибором и говорящим. Во время измерения уровня громкости на расстоянии около 1 м от измерительного прибора тихая речь достигает 46 дБ, а громкая — 86 дБ. При определении соответствующей громкости необходимо руководствоваться наиболее комфортным уровнем восприятия.

И, наконец, последняя, четвёртая характеристика нарушений голоса, — это нарушение высоты тона. О наличии у ребенка этого отклонения говорят в том случае, когда его голос имеет одну или сразу несколько следующих характеристик: очень узкий частотный диапазон; слишком низкую или слишком высокую частоту основного тона; слишком низкий или высокий для той или иной ситуации тон; чрезмерные провалы высоты тона. Высота тона, которая характерна для детского голоса, но сохранившаяся и после того возраста, когда в норме происходит перестройка голоса, должна рассматриваться как очень серьезное отклонение. у мальчиков голос при перестройке падает по высоте приблизительно на одну октаву, а у девочек — на 3−4 полутона[5].

Если в голосе ребенка в возрасте 12 лет присутствуют высокие тона, то он особенно не будет отличаться от других детей. Но у ребенка в возрасте 14−15 лет, будь то мальчик или девочка, голос уже должен постепенно изменяться. Если у мальчика изменений голоса не происходит или у девочки голос становится ненормально низким, необходимо принимать ряд соответствующих мер. К примеру, у 17-летнего рослого старшеклассника наблюдается очень высокий голос. Обследование, которое проводится психологом, ларингологом и семейным врачом, не выявляет никаких физиологических или органических отклонений. Но уже после первых сеансов голосовой терапии возможно понизить высоту тона практически на целую октаву и примерно через месяц использование более низкого голоса у него вошло в привычку[11].

Особенного внимания требует утверждение И. Б. Карелиной. Она описывает, что у детей с минимальными дизартрическими расстройствами (МДР) также наблюдаются нарушения голоса. МДР — это нарушения речи центрального генеза, которые характеризуются комбинаторностью расстройств речевой деятельности: дыхания, артикуляции, просодической стороны речи, мимики и голоса. Минимальные дизартрические расстройства занимают некоторое промежуточное положение между дизартрией и дислалией, по этой причине для обозначения этого нарушения в специальной отечественной литературе используется термин «стертая дизартрия», который был предложен О. А. Токаревой. При МДР все симптомы проявляются в не резко выраженной форме. Основным симптомом МДР является стойкое нарушение произношения, с трудом поддающееся коррекции и отрицательно влияющего на формирование иных сторон речи[24].

Для детей с МДР характерным является полиморфное нарушение звукопроизношения. У данной категории детей распространенность нарушений произношения различных групп звуков характеризуется определенными особенностями, обусловленными очень сложным взаимодействием речедвигательного и речеслухового анализаторов, а так же акустической близостью звуков.

У детей с этой речевой патологией одновременно с выраженными расстройствами звукопроизношения наблюдается и нарушение интонации (интонационной структуры предложения). Более нарушенным при этом является процесс слуховой дифференциации интонационной структуры, чем процесс самостоятельной их реализации.

У детей с МДР голосовые нарушения обусловливаются легкими парезами мышц гортани и нечеткой артикуляцией, в результате чего нарушаются все характеристики музыкальности речи. У детей с этим нарушением отмечается некоторое недоразвитие фонематического восприятия, которое проявляется в нарушении фонематического анализа и нарушении слуховой дифференциации звуков. Отклонения в развитии грамматического строя и лексики оказываются производными и в результате носят характер вторичных нарушений[24].

В основании звукопроизносительных расстройств при таком отклонении, как МДР находятся органические нарушения ЦНС (центральной нервной системы), которые проявляются в виде изменениях тонуса мышц, легких парезов, патологических рефлексов и гиперкинезов; моторная недостаточность общей двигательной сферы и артикуляционного аппарата, обусловленная диспраксическими расстройствами. Дифференцированная коррекция артикуляционной моторики и двигательной сферы детей позволяет устранить нарушения просодической стороны речи, звукопроизношения, способствует нормализации лексической и грамматической стороны речи.

Нарушения голоса у детей с церебральным параличом описываются Е. Ф. Архиповой. Интонационные расстройства этих детей относятся к основным и зачастую наиболее стойким признакам дизартрии. На эмоциональную выразительность и разборчивость речи детей в наибольшей степени влияют именно они. Нарушения голоса обуславливаются парезами мышц языка, мягкого нёба, губ, мышц гортани, голосовых складок, ограничением подвижности и изменениями их мышечного тонуса. Наибольшее значение при этом имеет паретичность мышц гортани. Это в особенности относится к перстнещитовидным мышцам, натягивающим истинные голосовые складки. При поражении мышц гортани голос становится немелодичным, слабым[8].

Движения гортани тесно связаны с движениями языка, нёба, нижней челюсти. Поэтому при тяжелой спастичности указанных мышц и резком ограничении их движений обычно наблюдаются выраженные нарушения голоса.

Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых складок. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата, может нарушать возможность вибрации голосовых складок и будет затруднять процесс образования звонких согласных, которые в этих условиях будут заменяться глухими. Вибрация нарушается также при слабости и паретичности мышц голосового аппарата. Сила голоса в этих условиях становится минимальной.

Недостаточность проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования во всех случаях утяжеляет нарушения голоса у детей с церебральным параличом[8].

Нарушения голоса у детей с церебральным параличом крайне разнообразны. При различных формах дизартрии они носят специфический характер. Однако наиболее часто отмечаются недостаточная сила голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), отклонения тембра голоса (глухой, нозализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряженным, прерывистым и т. д.), слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Необходимо отметить, что нарушения голоса у детей с церебральным параличом значительно усиливаются при выраженности у них позотонических рефлексов. Поэтому в этих случаях работа над голосом должна начинаться в рефлекс запрещающих позициях. Работа над голосом всегда является только одним из звеньев комплексной реабилитации детей с церебральным параличом. Для развития голоса у этих детей могут быть использованы различные содержащиеся в логопедической литературе ортофонические упражнения. Цель этих упражнений — развитие координированной деятельности дыхания, артикуляции и фонации. У детей с церебральным параличом эти упражнения модифицируются в зависимости от формы дизартрии и клинической картины заболевания в целом[10].

Многие логопеды считают, что частота нарушений голоса у детей возрастает. По мнению логопедов, в последние годы нарушениями голоса страдают 5−6% детей. Половина из них нуждается в регулярной логопедической коррекции, а другая половина — в наблюдении врачей и специалистов других профилей.