Тревога у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения

Исследования, проведенные в последние годы по изучению самых разных заболеваний органов пищеварения (язвенная болезнь, неязвенная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неспецифический язвенный колит, дискинезия желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника), показали, что идея психосоматизации, впервые возникшая еще в XIX веке, остается актуальной до настоящего времени.

Учитывая практическую значимость данного направления, в ЦНИИ гастроэнтерологии по инициативе директора института проф. Л. Б. Лазебника создана лаборатория клинической психологии, целью которой является изучение психосоматических аспектов заболеваний органов пищеварения и повышение качества жизни больных путем коррекции нарушений психической адаптации, сопровождающих обострение хронических заболеваний. Чаще всего нарушения психической адаптации проявляются синдромом тревоги. В связи с этим основными задачами, стоящими перед сотрудниками лаборатории, являются диагностика синдрома тревоги у больных во время их пребывания в стационаре по поводу обострения хронических заболеваний органов пищеварения, определение индивидуальных особенностей проявления тревожных реакций в отношении к болезни у данной категории больных и проведение коррекции патологического реагирования на болезнь психотерапевтическим и психофармакологическим методами.

В качестве базовой идеи данного направления научно-практической работы рассматривается представление о том, что любая болезнь не ограничивается клиническими симптомами заболевания (боли в животе, тошнота, изжога и т. д.), а развивается на нескольких уровнях. Такой системный подход учитывает все разнообразие проявлений заболевания, а именно: какие чувства и эмоции вызывает болезнь (эмоциональный уровень), что больной думает о своей болезни (когнитивный уровень), как оценивает свое состояние в этой ситуации и как ведет себя, имея определенное представление о себе и своем состоянии (интегративный уровень).

Реагируя на события жизни, любой человек время от времени испытывает тревогу. В известных пределах она является нормальной, так как служит сигналом к необходимости понимания источника дискомфорта, обдумыванию ситуации и действию, посредством которого возможно восстановление нарушенного равновесия.

Нарушение психической адаптации в стрессовой ситуации проявляется как диффузная тревога, переходящая рамки реакции на конкретные раздражители. Это состояние проявляется резким возрастанием готовности к тревожным реакциям, которые начинают возникать на малейшие раздражители. Как следствие, появляются другие эмоции тревожного ряда: эмоциональное напряжение, внутреннее беспокойство, страхи с деструктивным содержанием.

Тревога, как правило, сопровождается склонностью к фиксации своего внимания на событиях внутреннего мира, уходу в себя. Это, естественно, сопровождается обдумыванием вопросов, связанных с болезнью, что означает включение когнитивного уровня заболевания. В состоянии тревоги у больных, как правило, наблюдаются трудности вербализации оттенков своих переживаний и снижение способности к логическому мышлению. В большинстве случаев отмечается болезненная фиксация мыслей на теме болезни, в результате чего уровень тревоги по типу обратной связи еще более усиливается.

Влияние тревоги на физический уровень болезни происходит через активизацию вегетативной нервной системы. Поэтому многообразие вегетативных реакций в тревожном состоянии по своей сути является вегетативными коррелятами тревоги.

Одна из особенностей соматических проявлений при тревоге — их полисистемный характер: неврологическая симптоматика (головокружения, неустойчивость и шаткость походки, периодически возникающие обморочные состояния, онемение рук и ног по типу «перчаток» и «носков», парестезии), симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, ощущение учащенного сердцебиения или, наоборот, эпизоды замирания сердца), со стороны органов дыхания (ощущение нехватки воздуха, невозможности сделать полный вдох). К числу соматовегетативных нарушений можно отнести и приливы жара или холода, учащенное мочеиспускание, боли в мышцах, субъективное ощущение «зажатости тела» и невозможности расслабиться.

На фоне этих многообразных жалоб клинические проявления болезней органов пищеварения могут теряться или, наоборот, выступать на первый план. При этом среди них можно выделить жалобы, соответствующие имеющемуся органическому заболеванию (например, язвенной болезни) и многообразные жалобы, не связанные с основным заболеванием. Такие функциональные жалобы имеют ряд особенностей, позволяющих заподозрить их связь с высоким уровнем тревоги.

Самым частым симптомом являются боли в животе. Боли могут иметь различный характер. У ряда больных боли отличаются образностью и отчетливой предметностью («как будто прокололи гвоздем, как будто вбили кол» и т. д.) В некоторых случаях алгии достигают степени телесных фантазий и имеют причудливые описания. Связь с характером питания и нарушением диеты обычно отсутствует, а зависимость появления и выраженности симптомов в связи с эмоциональными перегрузками и переутомлением является обязательной. Проявлением невротической симптоматики могут быть тошнота и рвота. Психогенная рвота обычно совершается легко, без мучительного натуживания и предшествующей тягостной тошноты. Психогенная тошнота обычно сочетается со слюновыделением или сухостью во рту. Ее характерной чертой является связь с эмоциональным перенапряжением. Чаще всего тошнота развивается на фоне фобий.

Довольно частым проявлением невротической симптоматики являются затруднения и боли при глотании (дисфагия). Трудности при проведении пищевого комка могут ощущаться на любом уровне пищевода. Характерным является то, что прохождение жидкой пищи затруднено в большей степени, чем твердой.

Классическим невротическим симптомом является globus hystericus, который чаще всего встречается у женщин молодого возраста. При этом в горле ощущается инородное тело (комок), давление или чувство жжения в области шеи, обычно ослабевающее во время еды.

Более редким симптомом функциональных невротических расстройств желудочно-кишечного тракта является аэрофагия (упорная, зачастую громкая, отрыжка воздухом). Среди встречающихся в практике неприятных ощущений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта следует отметить также психогенный халитоз (ложное ощущение пациентом неприятного запаха выделяемого изо рта воздуха), дисгевзию (неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящим от еды и не имеющим под собой органической природы ощущением горечи во рту) и глоссодинию (нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях).

Хорошо известны и психогенные поносы («медвежья болезнь»), связанные с периодами эмоциональных перегрузок. При этом императивные позывы на дефекацию могут возникать в самой неподходящей ситуации, что является источником тяжелых переживаний и развития состояния тревожного ожидания повторения этих явлений. Возможно появление поносов ночью или в ранние утренние часы, что приводит к бессоннице и увеличивает астению.

Нервный фактор может играть определенную роль и в развитии хронических запоров. В этих случаях характерным является повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае его своевременного отсутствия. Фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений и связанные с этим эмоции становятся важной частью внутреннего мира больных.

Функциональные жалобы редко бывают изолированными, так как они являются соматическим отражением диффузной тревоги. Многочисленность жалоб, их вариабельность и необычный характер, вычурность описаний, яркая эмоциональная окраска являются теми особенностями, которые позволяют врачу заподозрить их функциональный характер.

Естественно, имея такое большое количество жалоб и так ярко эмоционально на них реагируя, пациенты подобного склада считают себя очень больными людьми. «Я очень болен» — это обычное заключение, рождающееся у них на интегративном уровне болезни. И как следствие принятого решения, больные ходят от одного врача к другому, госпитализируются в разные стационары, из которых выписываются неудовлетворенными результатами лечения. Большое количество выписок из разных стационаров и заключений на основе различных методов обследования, не подтверждающих наличие серьезного заболевания, также наводит на мысль о тревожном больном.

Чрезмерная тревога причиняет неудобства не только самим больным, но и их близким, от чего ситуация в семье и на работе усугубляется, создавая почву для новых стрессовых ситуаций и углублению ухода в болезнь, как способа дистанцироваться от житейских трудностей. Таким образом, решение «я болен» и субъективное определение степени тяжести заболевания является для больного кардинальным. От отношения к болезни зависит его поведение и в большом, и в малом.

С точки зрения учения о тревоге важны гипернозогнозические реакции на болезнь, которые определяются высокой значимостью соматического страдания, убежденностью в невозможности самостоятельно совладать с симптомами заболевания. Их развитие связано не с объективным положением дел, а с субъективным отношением, при котором тяжелыми представляются не только проявления болезни, но и ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Тревога в структуре гипернозогнозических реакций может переплетаться с фобиями, стойким снижением настроения, общей подавленностью, доминированием мрачного взгляда на жизнь. У многих больных наблюдаются сенситивные реакции по отношению к болезни. Они связаны с распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза. Больные замечают, что симптомы соматического страдания не просто заметны окружающим, но вызывают у них «осуждающие» или «брезгливые» взгляды. Пациенты констатируют изменившееся к ним отношение сотрудников (чаще всего из-за таких симптомов, как аэрофагия, халитоз, но, может быть, и в связи с необходимостью соблюдения диеты), в результате чего у них формируется избегающее поведение. Круг общения ограничивается близкими родственниками, «привыкшими» к болезненным симптомам.

Патопсихологические реакции на развитие болезни со временем могут становиться привычной формой реагирования, устойчивой особенностью поведения больных. Основой для нарастающей психопатизации личности является затяжное течение болезни. Цепная реакция в конечном счете завершается врастанием в структуру личности астенических черт (астеническое развитие).

При наличии фиксации эмоций и мыслей на своем заболевании возможно ипохондрическое развитие личности. Его признаками являются тревожное прислушивание пациента к «патологическим процессам» в желудочно-кишечном тракте, учащение эпизодов ухудшения самочувствия, расширение спектра жалоб, нарастание несоответствия выраженности и длительности эпизода соматических жалоб тяжести психотравмирующих ситуаций.

По такому пути идет формирование и закрепление «замкнутого круга»: тревога, возникшая в стрессовой ситуации — соматизация тревоги и развитие заболевания — патологические реакции на болезнь, усиливающие тревожные реакции.